Om hospitalisering

Om hospitalisering och den moderna svenska psykiatrins framväxt

Jag började ett avhandlingsarbete en gång med en undran över var­för antalet inskrivna patienter i den psykiatriska vården i Sverige under tiden 1860-1960 ökade från 971 till 33 752 intagna (1). Under denna tid för­dubblades befolkningen i Sverige; från 3,8 millioner till 7,5 millioner.

Jag ville undersöka framväxten av modern svensk psykiatri. För att förstå denna framväxt gjordes i denna avhandling en deskriptiv analys som för det första bestod av en närbeskrivning av organisationens tillväxt. Denna närbeskrivning, som bl a behandlar hospitalets rutiner, vårdansat­ser, behandlingar, effekter av vården etc, födde fler frågor och i avslut­ningskapitlet anfördes ett nytt sätt att se och förstå expansionen och framväxten av moderns svensk psykiatri. Bl a anfördes en patient som vårdats mer än 50 år genom att återge journalen i dess helhet. För det an­dra kompletterades "underifrånperspektivet" med ett "ovanifrånper­spektiv", där organisationen deskriptivt studerades, t ex lagar och stadgor som styrt verksamheten.

Ett antal olika perspektiv har i historien förklarat vansinne: För det första en magisk-demonologisk modell där den sjuke förstås som besatt av något för honom främmande. För det andra kan vansinne förklaras i ett medi­cinskt-biologiskt perspektiv där kropp och själrelationen är problematisk. Efter Descartes skapas emellertid förutsättningar för en renodlad meka­nisk-materialistisk syn på sjukdom. I såväl den magisk-demonologiska som den medicinsk-biologiska perspektivet är den galne oskyldig till sin sjukdom. I det tredje perspektivet, där den vansinnige anses ha begått ett moraliskt brott mot gudomen, är alltså den sjuke ansvarig för sitt till­stånd. Det fjärde perspektivet anknyter till det tredje, men här anses vansinne bero på ett moraliskt brott mot den förnuftsgrundade ordningen. Platon utgör en utgångspunkt för mig när detta perspektiv be­skrivs. Perspektivet sätts i relation till en i tid och rum avgränsad sjuk­dom, Predikosjukan i Småland 1841-42.

När jag påbörjade avhandlingsarbetet omfattades jag av en teoretisk för­förståelse; jag menade att psykiatrins expansion kunde förklaras med att fattiga utslagna kontrollerades på hospital. Detta i sin tur berodde på de omställningar samhället genomgick i och med övergången från agrar till industriell ekonomi. Datan som insamlats talade dock emot dessa teorier. Dessa teorier måste överges liksom även andra förklaringar, såsom t ex in­ommedicinska förklaringar (dvs att medicinska upptäckter kunde för­klara expansionen), filantropiska och humanitära motiv (dvs att ök­ningen av patienter kunde förklaras av medicinens barmhärtighetsmotiv), professio­naliseringstesen (dvs att tillkomsten av nya professioner skulle förklara expansionen), psykiatrisk intervention för att göra sinnessjuka arbetsföra etc. Istället fann jag ett antal "motkrafter" som talade mot en expansion; t ex räckte byggnader och organisationen ej till, beslut fattades om ned­dragning av antalet platser, alla patienter lades in mot sin vilja fram till 1931, disciplinen psykiatri var impopulär inom medicinen, det fanns en opinion mot sinnessjukvården från en skeptisk allmänhet etc.

Jag måste alltså försöka finna en annan förklaring. En viktig iakttagelse var därvid det faktum att expansionen började samtidigt som medicinen (psykiatrin) definitivt "tar över" vården av dårar kring 1850. Intagningarna och behandlingarna på hospitalen sker nu med en medi­cinsk legitimitet. Efter revolutionen 1789 skapades förutsättningar för Philippe Pinel (som symbolfigur) att förklara dårarna som sjuka och på­börja behandling. Vid sekelskiftet 1800 förstås dårarna ej längre som djuriska utan istället sjuka p g a att de ej kunde handskas med sina pas­sioner ("moraliskt passionsbrott"). Man såg optimistiskt på behandlingen "moral treatment", en blandning av fostran och vänlighet och som liknar 1960-talets miljöterapi. Först vid 1850-talet blir dårarna sjuka i modern mening (ett brott som Foucault tenderar att förbise i Vansinnets historia).

För att kunna förklara expansionen har jag använt mig av ett etnometodo­logiskt perspektiv. Obegripliga regelbrott i vardagens mikrosociala pro­cesser börjar med den nya tidens inbrott förstås som sjukt vansinne. De rationaliserande eliterna (dvs de välutbildade eliterna) är de initiala bärarna av denna, kulturellt bestämda, kunskap.

Detta systematiska skriftbaserade vetande raderar successivt ut det folk­liga övernaturliga, icke skriftbaserade, tolkningsarbetet. Den skriftbase­rade medicinska vetenskapen inmutar och definierar successivt vansinnet och skapar även ett "behov" av medicinska förklaringar. Hospitalen blev en tragisk självgenererande verksamhet med fler och fler offer som an­passade sig till den moraliska fostrande disciplineringen som ägde rum på hospitalen under medicinsk legitimitet. Medan de olika medicinska terapi­erna misslyckades, så lyckades man faktiskt med den moraliska fostran (som var något helt annat än "moral treatment" som praktiserades under tidigt 1800-tal då patienterna vårdades med en moralisk legitimitet). I predikosjukan, som anförts i avhandlingen, markeras tydligt hur de folk­liga övernaturliga förklaringarna ersätts av medicinska vetenskapliga förklaringar. Prästen Johan Pontén gav symboliskt nog ut en skrift där han tolkar predikoattackerna som uttryck för psykisk sjukdom. Det irra­tionella eller egendomliga beteendet kunde således tolkas ur ett systemat­iskt skriftbaserat vetande. Folket försökte naturligtvis förstå predikoat­tackerna med hjälp av den etablerade religiösa kunskapen. Man kan säga att folket försökte tackla den kognitiva dissonansen, som uppstod när per­soner i omgivningen uppträdde egen–domligt, i ett religiöst perspektiv. Prästen Pontén tolkade emellertid de obegripliga predikoattackerna me­dicinskt. Man kan således tala om den abdikerande prästen och att den moderna vetenskapen intar, i det framväxande moderna samhället, reli­gionens plats.

Min egen subjektiva bedömning om denna avhandling är att det handlar om ett gediget (detektiv)arbete. Resultaten är dock sådana att de vid en första anblick kan verka besvärande för medicinsk vetenskap, men en noggrannare tolkning av resultaten bör leda till en mindre dyster tolkning. Nu är det så att man kan skriva medicinhistoria som låter som ljuv musik i öronen på medicinska vetenskapens apologeter och man kan hävda att medicinarna själv ägnat sig åt en sådan historieskrivning, dvs medicinens historia blir här en historia om hur en serie hjältar avlöst varandra och fört fram den medicinska vetenskapen till dagens position utan slitningar, misshälligheter eller gnissel inom ”leden”. Debatten i Läkartidningen för cirka ett år sedan om mentalsjukhusens roll är just ett exempel på motsatsen (se Läkartidningen nr 39/95, 47/95 och 49/95). Lars Petersson vill med sitt debattinlägg skapa någon form av kognitiv konsonans på ett psykiatrins dissonans­problem: den ”stora inspärrningen” på dårhus/hospital/sinnes­sjukhus/mentalsjukhus (namnförändringar: 1858, 1931 och 1958) under tiden 1860-1960. Han vill i efterhand finna en legitimitet för hospitaliseringens praktik (2).

I min betygsnämnd ingick en medicinare och det förelåg naturligtvis en avgörande risk att denne skulle underkänna avhandlingen på grund av ”störande” resultat, vilket han också gjorde. Som forskare får man i ett forskarsamhälle inte presentera vilka resultat som helst. Kontroverser inom medicinsk forskning har varit och är vanliga och för en beskrivning av en aktuell medicinsk kontrovers refereras till Brante och Norman (3). I sådana här kontoverser kan man se hur försvar av den egna föreställningen ofta går över i ”känslo­laddad” kritik av mot­ståndarens ”egenskaper” (som t ex kritik av ”socialisten” Foucault och ”profithungrige” Szasz i Peterssons artikel - referens 2). Atypiskt i den aktuella kontroversen om av­hospitaliseringen är att Läkartidningen överhuvudtaget publicerar in­lägget från Håkansson och Topor (Läkartidningen nr 47/95). I en ”flerparadigmatisk” debatt brukar olika tidsskrifter renodla ”ideologin” och vara sina anhängare ”trogna”.

Håkansson/Topors debattinlägg är naturligtvis inte fri från känslor och sakfel. Under 1950-talet minskade t ex antalet patienter på sinnessjuk­husen sett som en relativ andel av befolkning. I absoluta tal ökade antalet patienter, men detta var alltså under 1950-talet en effekt av befolknings­tillväxt (se 1: 226-27). Ändå är det så att introduktionen av moderna psykofarmaka och avhospitaliseringen i Sverige sannolikt är en co­incidens och inget kausalt förhållande (internationella studier tyder på detta) (4).

Petersson hävdar i sin replik (Läkartidningen 49/96) att ”patienter är inga filosofisk begrepp”. Tyvärr, skulle jag vilja tillägga, är det så att medicinen är alltför fri från filosofiska överväganden. Häri ligger problemet. Under tidigt 1900-tal avskaffades i läkarutbildningen den s k ”medikofil”, dvs att utbildningen inleddes med filosofisk översiktskurs. Blivande sjuksköterskor får idag en hyfsad dos omvårdnadsfilosofi implicit och explicit i sin utbildning och kanske borde även blivande läkare tränas att tänka mångdimensionellt.

Mera problematiskt är det att dåligt initierade beteendeforskare nu uppträder på forsk­nings­arenan och gör gemensam sak med skolmedicinen och försvarar institutionali­seringen. Man menar att patienter helt enkelt har det bättre på institution än som ”fria” deltagare i samhället. Jag följer f n en grupp kriminellt belastade psykiskt sjuka vid avdelning 66, Regionkliniken, Sigfridsområdet i Växjö. Patienterna i denna grupp kännetecknas av att de är dömda för våldsbrott och har sammanlagt mycket långa vårdtider i rättspsykiatrisk vård (en av dem har t ex vårdats i 17 år). Ingen av dem har avvikit från den slutna vården. När jag gjort fortlöpande intervjuer med dessa patienter är det förvånande att samtliga fortfarande vill bort från institutionsboendet. Den relativt nya avdelning 66 har bl a som uppgift att mycket långsamt och noggrant försöka skapa förutsättningar för dessa patienter att återgå till eget boende och socialiseras. Jag vill betona att det är en socia­lisations­terapi och inte en re-socialisation då de aktuella patienterna knappast kan anses tidigare i livet nått en tillfredsställande social eller samhällelig anpassning.

Belfrage har studerat kriminalitet och mortalitet bland en grupp tidigare vårdade mental­patienter vid Sundby sjukhus (5). Resultaten av denna undersökning visar att en stor andel har avlidit (38 %) varav 19 % genom självmord. I kohorten fann han en förhöjd kriminalitet, även om brottsligheten är förhållandevis lindrig. Belfrage har vidare i ett personligt meddelande till mig hävdat att ”de som under längre tid varit tvångsom­händertagna har fler och sundare vänner, bättre somatisk och psykisk hälsa, deltar oftare i fritidsaktiviteter och har en mer stabil ‘boendesituation’”. Här uttrycks sannerligen en apologi till institutionen. En sträng läsning av Goffman och Grunewald ger information om motsatsen: institutioner är en omöjlighet. I min egen forskning har jag funnit att institutionell vård vid psykisk sjukdom endast kan försvaras och legitimeras när patienterna är akut psykotiska. Då kan en lugn och skyddad miljö vara försvarbart. I övrigt är den skadlig: istället för att etablera relationer med vänner försjunker patienterna till autistiska stadier, den psykiska hälsan blir urusel, patienterna passiviseras och boendesituationen är stabil, men makaber. Belfrage har tydligen inte sett biverkningarna av hospitalisering. Däremot kan man förvänta sig mer än en 38 procentig mortalitet när dessa institutionsskadade människo­spillror slängs ut från hospitalen och lämnas ensamma. Det är otroligt grymt att behandla en patient med en inledande 30-årig hospitaliseringsfas och därpå ”skriva ut” patienten utan en intensiv uppföljning av öppenvården. Men så har skett i Sverige och övriga väst­världen.

Belfrage lever i en skyddad värld - långtifrån vårdvardagens praktik - och ”forskar fram” data som tillfredsställer skol­medicinen. En diametral uppfattning levereras av en forskare som levt tillsammans med patienterna - Bengt Svensson - och som studerat varför narko­maner knarkar. Jag avslutar med några reflektioner Svensson gör om sin avhandling:

Jag har sökt svaret ”där ute”, i deras vardagsliv och inte i deras patologi eller i vårdens brister och förtjänster. Jag har försökt visa att det finns rimliga förklaringar till att narkomanerna stannar i de narkomana världarna utan att man behöver ta till psykologiska etiketter som att de är impuls­styrda, självdestruktiva eller tidigt störda. Min studie visar på de betingelser som möter informanterna. Den visar på de relativa fördelar som deras knark­liv kan ha och de brister som det alternativa, ”vanliga” livet ofta för med sig. De håller inte till godo med en marginaltillvaro i fattigdom och ensamhet. Så uselt är inte deras vardagsliv som narkomaner. Så torftigt och glädjelöst är det inte. Narkomanerna har sina skäl att stanna kvar. Visser­ligen innebär knarklivet elände, svek, bristande solidaritet, sjukdom, lidande och död, men det har också andra inslag - socialiteten, händelse­rikedomen, de korta perspektiven. det-ordnar-sig-alltid inställningen, känslan av kompetens, sysselsättningen i form av kriminella försörj­ningsformer, drogernas artificiella välbehag. Det kan ställas mot det som ofta är det vanliga livets alternativ för dem - ensamhet, arbetslöshet, fattigdom, sysslolöshet, upplevelsen av att vara överflödig. Om man tar hänsyn till informanternas personliga förhållanden och den miljö där de lever tycks de handla rationellt i ungefär samma utsträckning som vi andra gör. (6)

Det här var ett helt annat perspektiv än det belfragska försvarandet av institutionens disciplinerande funktion. Jag medger att institutioner behövs, men personalen borde läsa Goffmans ”Totala institutioner” åtminstone en gång i halvåret. En vettig ordination och dosering även till skolmedicinens forskningscharlataner.

Litteratur
1. Sjöström B. Kliniken tar över dårskapen - Om den moderna svenska psykiatrins framväxt. Göteborg: Daidalos, 1992.
2.Petersson L: Forna mentalsjukhuset bättre än sitt rykte, Läkartidningen (92), nr 39/1995:3547-3549.
3. Brante T, Norman H. Epidemisk masspsykos eller reell risk? En sociologisk studie av kontroversen kring elöverkänslighet. Stockholm/Ste­hag: Symposion, 1995.
4. Warner R. Recovery from schizophrenia - psychiatry and political economy. London: Routledge and Kegan Paul, 1985.
5. Belfrage H: Criminality and mortality among a cohort of former mental patients in Sweden, Nord J Psychiatry, (48), nr 5/1994:343-347.
6. Svensson B: Först disputation och sedan ...?, Forsa-Bulletinen - Medlemstidning utgiven av Riksförbundet för Forskning i Socialt arbete, nr 2/1996.

Bengt Sjöström

Vad är sorg?

I Gripen nr 6/1992 skriver sjukhuspräst Christer Kyreus under rubriken Vad är sorg? bl a följande:
"Sorg är ett pris
Priset för kärlek. Ju mera vi fäster oss vid någon/något desto större sorg vid förlusten. Logiskt kanske, men lätt att glömma."

Tyvärr är logikens lagar om människan ej så enkla. Låt mig mycket kort försöka framställa min erfarenhet av sorg och sörjande människor:
Den anförda logiken stämmer när vi talar om att sörja "något". Det gäller ting med högt affektionsvärde - ju mer vi är fästa vid detta ting, desto större sorg vid förlusten. När Karl-Oskar och Kristina inför utvandringen tillvaratar ett par skor, som tillhört ett barn de mist, är detta just exempel på ett föremål eller objekt som som har och får ett högt affektionsvärde. Likaledes får det planterade astrakan-äppleträdet ett viktigt värde för Kristina. Etc.
När det gäller förlusten av "någon" blir det hela än mera problematiskt. När det gäller relationen mellan subjekt, rör det sig just om relationer och inte ägandeförhållande (jag bortser här från slavägandet - som faktiskt kan upphävas just med känslorelationer, vilket många romaner har vittnat om). En god relation mellan två människor kan inte kvantifieras (även om tappra försök har gjorts inom bl a medicinsk forskning). Den kan ej heller kvantifieras i tid. Uttrycket "lyckligt förhållande" godkänner jag, men ej uttrycket "långt och lyckligt liv". God vänskap har inget med tid att göra.
Här föreligger nu en skenbar paradox: Vid ena partens frånfälle från en känslosam och god relation blir vanligtvis sorgen lättare att hantera än om relationen vacklat och sviktat (eller t o m innehållit ångerfulla inslag: min erfarenhet från 25 års sjuksköterskepraktik i psykiatri är att man i just den senare situationen kan se oönskade sorgereaktioner). Det blir ingen paradox om man för in begreppet skuldkänslor. En relation fri från skuldkänslor kännetecknas oftast av mera "normala" sorgereaktioner, medan man vid relationer med skuldkänslor oftast ser "oönskade" reaktioner eller "större sorg". Om detta mitt resonemang (och erfarenheter) stämmer, borde kanske Kyreus’ logik ovan inverteras (och genom att föra in skuldkänslor i diskussionen blir en inverterad logik inte paradoxal). Tyvärr är subjektens interaktion än mera komplex än vad jag velat göra gällande (t ex kan man inte "helt ut" älska sin nästa - det finns alltid "hatkomponenter", om än små och svåra att "erkänna") och några "lagar" i beteendeforskning kommer vi aldrig att kunna gestalta (även om det inom psykiatrin och laboratoriepsykologin pågår forskning i denna riktning - viss terräng kommer att vinnas, men själens irrationalitet kommer - gudskelov - aldrig att biokemiskt kunna lagbindas).
Mitt ovan förda resonemang utvecklar jag i två böcker: Helhetsperspektiv och människosyn (1990-92) och Kris och möjlighet (1988, medförfattare: Per-Olof Olofsson). Här finns även referenser.
Men avslutningsvis vill jag anföra en "kritik" av "ekvationens första led": "Sorg är ett pris - priset för kärlek". Jag menar att priset för kärlek är betydligt trevligare: priset är glädje. Först när jag inte får möjlighet att utveckla min agape-relation (den redan utvecklade kan omöjligen dö bort) infinner sig en sorg i betydelsen saknad. Men denna saknad, längtan och tomhetskänsla kan även ha en nostalgisk dimension. Och nu tror jag att jag kan få ihop ekvationen: just en god och kärleksfull relation borgar för en god sorg och förutsättningar för nya, innehållsrika relationer. En kärleks­full och (därmed) glädjerik relation, kan, som jag ser det, endast resultera i en ljus längtansfull saknad/sorg (när den ena parten dör) över att kärleken och glädjen inte kan fortgå. Denna sorg har emellertid alla möjligheter att ta "goda" vändningar. Det stora problemet är emellertid att förmågan till agape grundläggs under den primära socialisationen eller den mycket tidiga barndomen - och en "miss" här låter sig svårligen repareras senare i livet.
Min omformulering av det inledande citatet blir således något i denna stil:
Priset för kärlek är glädje. Ju mer av denna kärlek och glädje vi investerar i våra nära och vänner desto mera lättbearbetad saknad och sorg vid förlust av en relation. Kanske ologiskt, men begripligt.
När jag här talar om "investering" åsyftas inte "ädelhet" som guldarmbandsgåvan, utan det är i de vardagliga mikrosociala processerna i form av delad lycka, bekymmer, humor, tystnad, ömsesidig förtrolighet etc som kärlek och glädje konstitueras. En vänskapsrelation som inga professionella terapeuter kan ersätta (George Orwell uttryckte det väl drastiskt när han påstod att alla professionella människovänner var hycklare). Men i brist på vänner eller "socialt nätverk" gör väl vi professionella någon nytta. Och vår främsta uppgift är kanske att försöka hjälpa till med konstruktion eller rekonstruktion av socialt nätverk.



Bengt Sjöström
Fil dr, leg sjuksköt
Psyk klin Hbg las

Målrationalitet kontra värderationalitet - Omvårdnad

Målrationalitet kontra värderationalitet - Om vård och humanism

När vårdsektorn med krympande resurser genomgår radikala kursändringar uppstår något av ett behov från vårdkollektivet att markera vårdverkligheten som humanistisk. I en artikel i Läkartidningen travesterar Lars Jacobsson, medvetet eller omedvetet, Sartres Existentialismen är en humanism till rubriken Medicinen är en humanism (1). Om Sartre försökte försvara existentialismen mot angrepp från främst marxismen och katolicismen, så synes det mig att Jacobsson i första hand försöker försvara medicinen för anklagelsen att vara "inhuman instrumentalism". Jacobsson artikel skall här ej ventileras, men den kom ej att stå oemotsagd (2).
I traditionell medicinhistoria beskrivs medicinsk verksamhet som just filantropisk eller humanitär. Utifrån detta perspektiv menar man att människan framför allt från och med upplysningen blev mera humanitär och vetenskapligt insiktsfull gentemot sina mindre lyckligt lottade medmänniskor. Med moderna vetenskapliga kunskaper, frikopplade från "det heliga", byggde den upplyste människan bl a sjukvårdsinrättningar för att erbjuda de "utslagna" vård i stället för straff. Sjukvården är emellertid logiskt sett human (ingen sjukvård bedrivs som något "inhumant", utan avsikten är alltid humanitär). Jag utvecklar dessa tankegångar i en avhandling om framväxten av modern svensk psykiatri (3).
Jag skall närmast komplettera Jacobssons artikel med några relevanta funderingar i sammanhanget. Ett konkret exempel får utgöra min utgångspunkt.
Följande tidstypiska program får anses utmärkande för 90-talets sjukvårdsidéer. Jag anger ej från vilken kommun programmet är hämtat men program av "samma skrot och korn" torde återfinnas i varje kommun.

"Inbjudan till seminarium kring målarbete i hemsjukvården.
---
PROGRAM:
- Mål, visioner och ramar.
Socialchef, ordförande samt vice ordförande i socialnämnden.

- Att arbeta med målstyrning för att uppnå resultat i verksamheterna.
Socialchef.

- Att formulera effektmål.
Grupparbeten.

- Hur uppnår vi resultat? Vilka styrinstrument förfogar vi över?
Grupparbeten.

- Att ange produktionsmål.
Grupparbeten.

- Hur går vi vidare?

Deltagare: ca 40 personer. Föreståndare, sjuksköterskor och undersköterskor. ---
VÄLKOMNA!!!
NN
Planeringssekr"
Ovanstående för tankarna till marknadsföring, sjukvårdsindustrier och försäljning av hälsa. Enligt min mening kommer vi dock aldrig att lyckas med att sätta ett pris på hälsa. Rombach har i flera sammanhang visat att målstyrning inte passar den offentliga sektorn (4).
För att försöka förstå ovanstående program skall jag föra ett resonemang kring hur man kan tänkas begripa dagens (humanistiska?) sjukvård inom ramen för vad jag vill kalla en instrumentell världsbild. Med denna term menar jag en systematisering av sådana tänkesätt som möjliggör vad Weber kallat mål-rationellt handlande (5). Med detta begrepp menar Weber ett sådant handlande som på effektivast möjliga vis leder fram till ett på förhand bestämt mål. För att handla på detta sätt blir det alltså viktigt att använda rätt medel eller med ett annat ord: rätt instrument (jämför ovan i programmet: "Vilka styrinstrument förfogar vi över?").
Att detta tänkesätt inte är någon självklarhet visar Webers sociologi med all önskvärd tydlighet. Bl a ser Weber handlingssätt präglade av en magisk föreställningsvärld som ett grundläggande hinder för att det skall kunna utvecklas ett instrumentellt tänkande kring världen. Weber ser det absolut inte som någon självklarhet att det instrumentella handlandet ersätter det magiska, utan han pekar på att det är en speciell transformation av det magiskt-religiösa föreställningsvärlden som bäddar för vad frankfurtskolan kallade det instrumentella förnuftet. Genom bl a sin magifientlighet öppnar kristendomen för att tänka instrumentellt kring världen; kristendomen förlägger ju den andliga världen helt och hållet utanför det jordiska.
Jag uppehåller mig emellertid inte vid Weber utan vill bara poängtera att Weber visar att instrumentellt tänkande inte på något vis är en självklarhet. I Europa börjar det emellertid av olika skäl under 1500- och 1600-talen uppträda aktörer som använder sig av ett instrumentellt sätt att tänka.
Det instrumentella tänkandet är alltså viktigt både för ekonomiska intressen och för en effektiv maktapparat. I och med att det instrumentella tänkandet är effektivt, tvingas alla aktörer som vill "hänga med" att använda sig av detta tänkesätt. I slutändan verkar denna uppfattning helt ha segrat bl a genom att konkurrera ut den magiska tankegången. Ett grundläggande kännetecken på en "normal" människa i det moderna samhället är att man behärskar detta instrumentella tänkande.
Det är detta instrumentella tänkandet som jag menar (tyvärr) också genomsyrat den medicinska praktiken. Detta gör att man således bör förhålla sig skeptisk till schabloner som "Medicinen är en humanism". Edvin Schei menar t ex att läkarutbildningen som en socialisationsprocess är en "hjärntvätt" (6). Detta resonemang tycker jag är något starkt och jag skulle i stället vilja använda en metafor från datorvärlden: medicinsk utbildning handlar om att "formatera" hjärnor för att kunna ta emot ett instrumentellt språk. Även en ny vetenskap som omvårdnadsforskningen kännetecknas av "instrumentalism" (7). "Omvårdnadsprocesserna" med bl a omvårdnadsdiagnoser har underställts det mål-rationella paradigmet och omvårdnad har blivit en instrumentell vetenskap som motverkar dess egentliga immanenta humanism. Vårdskolor och vårdutvecklings­avdelningar mörklägger istället för kartlägger human omvårdnad med bl a fördummande enkäter (8). En annan form av handlande (väsensskilt från det instrumentella målorienterade handlandet) anförde Weber som det värde­orienterade handlandet, som styrs av trohet mot ideal, hederskodex etc (3). Traditionellt anses intuition som något kvinnligt, medan mannen är den kalkylerande eller beräknande. Istället för intuition skulle jag vilja använda begreppet omvårdnadsrationellt som specifikt kvinnligt. Denna omvårdnadsrationalitet är vad Weber kallar för värdeorienterat handlande och för att förstå denna handlingsform, som kvinnor socialiseras till, är vi tvingade att använda kvalitativa metoder för att uppnå en någorlunda validitet; de traditionella medicinska instrumentella metoderna är invalida. Dessa kvalitativa metoder återfinns i omvårdnadskurser, men de har haft en obetydlig genomslagskraft i omvårdnadsforskningen. Kanske beror detta på att den traditionella medicinen och vårdhögskolornas ledning består av "instrumentellt tänkande" som närmast frossar i målrationellt handlande (9). Och kanske det är så att vård och hälsa prissätts i ett sant målrationellt handlande i 90-talets Sverige och att den värderationella humanismen går förlorad i "privatiseringskarusellen".
Anförd litteratur:

1. Jacobsson L. Medicinen är en humanism. Läkartidningen, 1992; 89: 1439-40.

2. Rothstein Stenram I. Kan vårdens verklighet bli humanistisk? Läkartidningen, 1992; 89: 2490.

3. Sjöström B. Kliniken tar över dårskapen - Om framväxten av modern svensk psykiatri. Göteborg: Daidalos, 1992.

4. Rombach B. Det går inte att styra med mål!. Lund: Studentlitteratur, 1991.

5. Weber M. Ekonomi och samhälle - Förståendesociologins grunder 1. Lund: Argos, 1983.

6. Schei E. Medisin og hjernevask. Nordisk Medicin 1992; 107; 62-64.

7. Lund U, Söder M, Waerness K. Omvårdnadsteorier - några kritiska synpunkter. Socialmedicinsk tidskrift 1988; 65; 102-118.

8. Rombach B. Kvalitet i offentlig sektor - Att mäta och förbättra kvaliteten i landstingets verksamhet. Stockholm: Norstedts, 1990.

9. Carnebro Y: Vi ska forma vårt eget yrke - inte manliga akademiker! Vårdfacket nr 8/1992; 16; 27.

Patientkultur på sjukhus

Album D: Patientkultur på sjukhus, Studentlitteratur, Lund 1997.

Har vi inte redan varit patienter på sjukhus är sannolikheten stor att vi någon gång i framtiden hamnar i denna roll. Och när vi väl är på sjukhus kommer vi att dela rum och tid med människor som vi i regel inte känner sedan tidigare och vi kommer att leva ”tätt inpå” dessa människor. Patienternas liv och interaktion på sjukhus behandlar den norske sociologen Dag Album i en bok: Patientkultur på sjukhus, som översatts till svenska av Karin Larsson Wentz.

Denna bok är inte bara en sociologisk avhandling, utan även - vill jag hävda - ett betydelsefullt dokument om omvårdnad. Det är inte så att boken behandlar direkta problem kring vårdgivare-vårdtagare-relationer, men indirekt får man kunskap om dessa relationer när författaren studerar patientkulturen eller m a o patienternas inbördes relationer.

Människor som blir patienter tillsammans på sjukhus kommer mycket nära inpå varandra. De flesta delar rum med andra patienter. Enskilt rum anses vara till för svårt sjuka patienter och patienter med smittsamma sjukdomar.

Varje patients privata sfär utgörs av en säng och ett sängbord - möjligen även en stol och ett klädskåp. Det är till denna sfär patienten kan dra sig undan när han eller hon vill vara för sig själv. Somliga patienter är bundna till sängen - andra är s k ”uppegående”. Oavsett vilket är det sängen som utgör ”basen”. Det är här patienten ”bor” under vistelsen på sjukhuset. Sängen är m a o det närmaste patienten kommer ett eget territorium. Hur tätt patienter är knutna till sina sängplatser framgår också av personalens språkbruk: ”Patienten på trean två” eller kort och gott ”trean två” refererar till den patient som ligger i säng nummer två - räknat från vänster - på sal 3.

Sängen är emellertid inte helt och hållet patientens egen och den är långtifrån en helt säker plats att dra sig undan till. Personalen kan när som helst göra ett ”territoriellt intrång”, vilket de har all rätt att göra. Detta utgör inget problem, då patienterna inte tycker att personalen kommer in på salen för ofta - snarare tycker de tvärtom.

Mellan sängarna är det dock inte mycket mer än en dryg meter när de står bredvid varandra. På ”fyra-manna-salar” står sängarna på båda sidor av rummet. När sängarna står så här tätt på en sal, betyder det att alla kan se alla de andra när de vill. Det är t o m svårt att undvika att se sina medpatienter såvida man inte blundar eller tittar på annat håll. Det finns emellertid inte så många andra ”håll” att titta på. Populära är fönsterplatser då man från denna position kan låta blicken lämna salen. På vissa sjukhus har man med fönster­plats även kontroll över vädring.

Skärmar och förhängen kan på salen förhindra insyn, men dessa används främst under speciella omständigheter. Men i stort sker allt öppet. Man kan undvika att titta om det som pågår kan upplevas som pinsamt. Men det är sällan möjligt att känna sig säker på att man är osedd. Det är åskådaren, eller den potentielle åskådaren, som bestämmer. Den som blir, eller kan bli, sedd har ingen möjlighet att behärska den andres blickar.

Patienter på samma sal hör också varandra. Det är faktiskt svårare att undvika att höra än att se. Öronen kan inte riktas åt något annat håll för att undgå att höra. På salen hör man allt ifrån de andras andetag till snarkningar. Man hör hur de som har ont stönar och kvider. Man hör andra röra sig i sina sängar, dricka vatten, stiga upp, gå ut i korridoren och komma tillbaka. Man hör att någon står vid tvättstället och borstar tänder, att en annan läser en tidning etc. Man vet att de andra också hör en själv.

På salen luktar det också. Först och främst handlar det om vanliga kroppsodörer som alltid uppstår i ett rum där flera personer befinner sig. Patienter på bäcken bidrar också till lukten. Vissa sjukdomar medför emellertid speciella lukter. Långt framskriden cancer kan ge upphov till lukt. Likaså kan inflammationer, förruttnelser, orena operationssår och utsöndringar lukta. Lukt kan vittna om svåra sjukdomstillstånd. För patienterna är det svårt att undvika att känna lukt från medpatienterna, samtidigt som det är svårt för den enskilde patienten att undvika att själv avge lukt.

Förutom synintrycken, ljuden och lukterna på sjukrummet tillkommer också orden. Bortsett från det patienter säger till varandra, förekommer det en hel del prat i ett patientrum. Medpatienter talar med sina anhöriga. Det är svårt att undvika att höra och se dem och det är svårt för dem som samtalar att undvika att bli hörda och sedda.

Det som sägs i samtal mellan personal och patienter brukar emellertid var avslöjande. När personalen vid ronder och andra besök i rummet undersöker och talar med patienten, hör de andra patienterna vad som sägs. De kan titta bort, men de kan knappast undgå att höra. Och det är som regel inte bagateller som avhandlas. Läkare och sjuksköterskor informerar patienten om hans eller hennes sjukdom, om prognos och behandlingar som planeras. De andra patienterna får veta lika mycket som den berörde patienten. Det är t o m så att medpatienterna ibland uppfattar mer än det tilltalade, stressade patienten. Ofta går patientkollektivet på salen igenom vad som sades på ronden, när ronden väl lämnat rummet. På så sätt kan patienterna fylla i det som medpatienten inte uppfattade (”Du skall ju hem på torsdag - det sa´ doktorn ...”).

Kanske är det så att det är personalens sätt att se patienter på sjukhus som ”en och en” som gör att det inte betraktas som brott mot tystnadsplikten att låta medpatienterna höra vad som sägs. Patienten kan under ronden t ex informeras om att det inte blir ”hemgång som planerat” eftersom en del prover är ”oklara”, att det blir nödvändigt med stomioperation etc.

Album tar inte upp dessa exempel för att kritisera personalens sätt att informera. För många patienter är det tydligen som så att det är viktigare att få vara tillsammans med andra och bearbeta informationen än att strikt följa sekretesslagen. Vissa patienter finner lukt, ljud och synintryck på salen obehagliga, men flertalet patienter anser dessa intryck normala på sjukhus.

Att dela rum är ett tecken på intimitet i det s k civiliserade samhället. Man delar helst rum endast med personer man väl känner eller tycker om att vara tillsammans med. Men i vissa situationer tvingas vi dela rum med ”främlingar”. Så är fallet vid sjukhusvistelser, men även t ex militärlivet kan innebära ”tvång” att dela rum med andra. Frågan är dock om man inte är mer ”avklädd” i både bokstavlig och bildlig bemärkelse när man vårdas på sjukhuset.

Sjukhuset är emellertid inte bara ett ”pensionat” med gäster och personal. Patienterna är alltså inte bara inlagda - de är sjuka också. Sjukdomen i sig betyder psykisk och social påfrestning och den ”för bort” den sjuke från sina normala roller. Självet blir bräckligt dels p g a sjukdomen i sig och dels p g a att patienten placeras i ett rum bland ”främlingar” som också är sjuka och där relationerna bestäms utifrån ”sjukhusets kultur”.

Denna kultur och relationerna patienterna emellan utvecklas vidare från olika infallsvinklar av Dag Album. Boken kan läsas på flera sätt. Avhandlingens empiri är träffande och bara den värd en reflexiv läsning. Den teoretiska tillämpningen - från en durkheimsk tolkning av Erving Goffman till etnometodologin - ger en konkretisering av dessa interaktionistiska teoribildningar.

På flera ställen i boken framskymtar det att det blir ”tyst på salen” när personal gör entré. Personalen tycks därmed göra ett felaktigt antagande om att det alltid är tyst på salen även när man inte är närvarande. Det förhåller sig tvärtom. Det försiggår interaktioner mellan patienter som följer ”mönster”.
Det framgår vidare av författarens material att det ur flera synpunkter är ”hårt” att vara patient, men att patienterna på specifika sätt tacklar denna utsatthet genom att bl a ”dra nytta av” varandras sårbara och prekära läge och de erfarenheter var och en har av att vara sjuk på sjukhus. I många avseenden får patienterna mer information av varandra än i relationen vårdgivare-patient. Patienterna blir/är varandras hjälpare och bevakar varandras intressen. Det är därför jag menar att denna avhandling är en så viktig läsning för inte bara patienter utan för vårdkollektivet som helhet. Vårdkollektivet tolkar vanligen patienternas versioner och uppfattningar om undersökningar och behandlingar - och utbytet av dessa ”teorier” patienterna emellan - som skadligt, men Album ger en helt annan tolkning av patienternas tydningar och förklaringar.

Metoden som Album använder, när han undersöker patientkulturen på sjukhus, är deltagande observation - en metod som vanligen ger sociologin ett högt attraktions- och läsvärde. Det är väl i sig osannolikt att boken skall bli en klassiker likt Erving Goffmans Totala institutioner, där han använder sig av samma metod, men jag önskar denna avhandling ett liknande öde.

Begär, lidande och sorg

Begär, lidande och sorg

Jag skall i detta avsnitt diskutera kring människan som begärsvarelse och försöka koppla detta resonemang till den lidande människan eller m a o patienten. Jag kommer i avsnittets avslutande del framför allt att knyta an till sorge- och krisreaktionen.
Man kan tolka Jean-Paul Sartres Being and Nothingness eller Varat och intet - finns bara i en förkortad svensk översättning - enligt följande: I varat (eller nuet där vi befinner oss) är människan en begärsvarelse. Men det människan begär är ju intet, dvs det vi begär finns bara i fantasin eller i det imaginära. Om jag t ex drömmer om - eller begär - att bli doktor så är denna doktorsexamen som begärsformation intet. Om jag når fram till denna examen är den för mig ett faktum och inte längre intet, utan den är (här har vi förklaringen på Sartres titel på boken - Being and Nothingness). Drömmer jag om en bil är denna bil intet så länge jag inte har den - och när jag skaffat den är den för mig. Sartre och (den andre teoretikern jag tänker använda mig av) Per-Olof Olofsson (Den avklädda människan, 1991) hävdar nu att människan är en begärsvarelse (och att det faktiskt är väldigt trevligt att drömma och begära; det är t o m så - enligt Olofsson - att det är som trevligast så länge vi begär - när vi väl fått examen eller bilen - dvs när intet upphävts - infinner sig nya begär, dvs våra begär är omättliga).[1]
För att kunna begära (drömma om framtiden - det imaginära) måste emellertid människan besitta ett symbolspråk, dvs ett digital språk. Med djuren har vi det gemensamt att vi har ett analogt språk, dvs ett kroppsspråk, men människan har därtill förmåga att lämna nuet i tankar och t ex fantisera. Det imaginära och begäret är alltså specifikt för människan. Människan överdriver därtill betydelsen av det hon åtrår. Innan man uppnått det man längtar efter eller kämpar för att uppnå, kan man inbilla sig att det eftersträvansvärda skall "smaka betydligt bättre" än vad det gör när man väl fått chansen att "äta på riktigt" (gräset är ju som bekant alltid grönare på andra sidan hagen ...).
Att skriva t ex en avhandling är för en del ett realistiskt mål. Men så länge som jag inte är färdig med avhandlingen är den "overklig" (intet) och denna overklighet kan driva mig att uppnå målet. Under tiden jag skriver på min avhandling kan jag överdriva betydelsen av att bli färdig doktor. När jag så en dag disputerar, kan en tid senare infinna sig en "tomhetskänsla", dvs upplevelsen av att vara färdig med en examen är inte fullt så glamouröst som jag föreställde mig under den tid examen var intet, dvs då jag åtrådde examen som en begärsformation.
Om människan före upplysningen och det moderna upplevde himmelriket som begärsformation, så upplever vi under den profana moderniteten och postmoderniteten framförallt varan som begärsformation, dvs konsumtion är vad västerlänningen åtrår. Enligt legenden förhandlade Faust t ex bort sin själ till djävulen Mefistofeles för att - enligt kontraktet - kunna njuta 24 år av livets goda här på jorden (vilket han bitter ångrade ...). Begäret efter rikedomar är i regel hos människan obegränsat, eftersom rikedom är ett relativt begrepp. Yuppien som "tjänat" en miljard, begär naturligtvis nästa miljard. Han överdriver betydelsen av ytterligare en miljard. Vi gör alltid sådana här subjektiva överdrifter av begäret oavsett om det är julklappen, lottomiljonen eller "klippet" på börsen vi begär. Tyvärr har vi svårt att stilla våra begär eller genomskåda de subjektiva överdrifterna vi lägger i det vi åtrår. Detta är enligt Sartre en ond tro. Men kan vi uppnå en mening med livet när vi genomskådat vår onda tro, dvs kan vi leva vidare i en god tro utan alltför mycket förtvivlan när vi inser att "livets mening" enbart bygger på lögner om det vi begär? Vissa religioner - t ex buddismen - ser begärets omintetgörande som ett mål och personlig växt
Varubegäret är alltså bedrägligt, men vi mår ändå relativt bra i vår onda tro. Det finns emellertid mera konstruktiva begärsformationer. Ett sådant är att begära andras begär, dvs att bli omtyckt av andra. Som sjuksköterska kan jag t ex ha som begärsformation att jag vill bli omtyckt av patienterna (dvs jag begär att patienterna skall begära mig ...). Likaså kan jag som lektor sträva efter att studenterna skall begära mig som lärare och handledare, dvs jag begär andras begär. Detta är en betydligt mera konstruktiv begärsformation än varubegäret. Jag kan t ex som forskare vilja producera bra vetenskapliga produkter, skriva bra artiklar eller överhuvudtaget sträva efter prestige eller ryktbarhet (Machiavelli talade om virtu eller just ryktbarhet som en stor mänsklig förtjänst).
Om jag är frisk så är ju denna ”friskhet” ej något intet som jag begär. Först när jag blir sjuk, blir frisk intet och en begärsformation. Den friske skänker således sin hälsa sällan en tanke, utan det är först som sjuk man begär hälsa. Dock kan jag tänka mig att de som dagligen ser sjukdomar mera uppskattar att de är friska, än de som aldrig konfronteras med sjukdom. Att se människor i kris eller själv uppleva en kris kan alltså i vissa betydelser ge livet en högre kvalitet. Thomas Fogdö hade säker en ny världscup-seger som begärsformation när han skadade sin rygg i samband med ett fall under träningsåk. Plötsligt får han sannolikt en helt annan begärsformation: att överhuvudtaget kunna stå på benen igen.
Jag vill hävda att man efter en krisreaktion sällan eller aldrig någonsin kan acceptera det inträffade. Själv har jag drabbats av ett par trauman som inneburit handikapp och rörelseinskräkning. Jag förbannar för evigt dessa öden. Däremot vill jag komplettera kristeorin genom att definiera nyorienteringsfasen med ett stadium där mina tankar inte längre är ockuperade av traumat, utan jag kan istället tänka framåt med nya begärsformationer som mål. För att återigen knyta an till Thomas Fogdö, så menar jag att han når en nyorientering i livet när han börjar drömma om nya mål. Däremot kommer han sannolikt för alltid att förbanna ödet att inte kunna gå, åka skidor etc. Med detta resonemang vill jag hävda att en hållbar definition av nyorienteringsfasen i krisreaktionen har uppnåtts. När det gäller Posttraumatiska stressyndrom (Post traumatic stress disorder = PTSD), som jag tidigare bedrivit forskning kring vid Psykiatriska flyktingprojektet i Landskrona, vill jag mena att de terapeutiska vinsterna nås när dessa patienter/flyktingar konstellerar nya begärsformationer och inte i huvudsak tänker retrospektivt på trauman.
[1] Olofsson P-O: Den avklädda människan - Om samhälle, begär och existentialistisk moral, 1991.

Melankoli

Om melankoli
I en dikt – Elin i Hagen – från sin debutsamling – Gitarr och dragharmonika - fångar Gustaf Fröding melankolins ansikte i några strofer som endast diktare kan. Fröding skildrar Anders i Hagen som endast har en dotter – Elin – men att ”hon var den gladaste bland de glada, i lek och dans var hon alltid bäst, och flink i spisen och flink på logen – men ofta ser en, att det tar skada, som växer vackrast och lovar mest”.

Elin blir utomäktenskapligt gravid, föder barnet och ”vild och galen” dränker hon barnet;

Jag minns den stunden, då hon blev tagen,
hon skrek ej, grät ej, blev bara vit
— till fyra år blev hon dömd av lagen
— en kan förstå, det är sorg i Hagen,
och det är ingen, som nänns gå dit.

Och gamle Anders han står vid skjulet
betryckt och krokig och hugger ved.
Han var en gubbe, som log beständigt,
— nu är hans ansikte skyggt och mulet,
hans läppar skälva, han tittar ned.

Han viker undan för folkets blickar,
han talar icke med någon mer,
han går och grämer sig djupt i själen,
han ser åt sidan, när någon nickar,
och gråter bittert, när ingen ser.

Från stolthet över sin dotter har nu Anders att kämpa mot stolthetens motsats – skam – i en krisreaktion. Frödings bild av Elin för tankarna till en melankolisk reaktiv psykos.

Anders’ sorgereaktion kännetecknas av isolering – skammen tillåter inte gemenskap, som ytterst är människans grundbehov. Ett annat grundbehov är att kunna socialt hävda sig – bli bekräftad – t. ex. genom att ha duktiga och skötsamma barn. Men även detta grundbehov av att känna sig stolt kränks av krisen. Ett tredje grundbehov är att livet skall kännas meningsfullt (eller att vi har en känsla av sammanhang som Antonovsky skulle uttrycka det). Istället känner Elin och Anders en meningslöshet med livet – de är per definition melankoliska.

När Fröding skriver sin dikt – Elin i Hagen – någon gång på 1880-talet är det fortfarande en skam eller illegitimt (eller t o m illegalt?) att föda barn utom äktenskap. Att leva med en risk – t ex att bli oönskat gravid – är ett exempel på existentiell ångest.

Vi kan känna ångest inför både framtiden som risk och inför framtiden som möjlighet. Vi skulle kunna kalla dessa bägge typer av ångest för riskångest och möjlighetsångest. Riskångesten känner vi nog alla till. Vi känner sådan inför reella hot i framtiden; risk för arbetslöshet, risk för ekonomisk ruin, risk för att barnen skall bli asociala, risk för en kärnkraftsolycka, risk för .... Upplevelsen av risk har ökat i det högmoderna samhället och därmed kan man också anta att riskångesten har ökat. Framtiden förefaller inte längre lika given som den tedde sig för bara hundra år sen. Och minskar upplevelsen av givenhet ökar också upplevelsen av risk.

Möjlighetsångesten är inte lika vardagligt tydlig. Den utlöses av vår upplevelse av att vi själva kan forma vår framtid; jag skulle kunna satsa på en annan framtid och därmed leva mitt liv på ett annat sätt. Det är alltså en ångest inför vår möjlighet att välja och därmed själv vara med om att forma vår framtid. Både upplevelsen av risk och upplevelsen av möjlighet ökar i det högmoderna samhället och därmed får folk i princip möjlighet att välja mellan två typer av existentiella strategier. Vi kan antingen satsa på att försöka inskränka möjlighetsångesten eller så kan vi satsa på att minska riskångesten. Möjlighetsångesten minskar vi genom att på olika sätt uppfatta framtiden som given; genom att kolonisera framtiden för att använda Giddens uttryck. Denna kolonisering av framtiden måste emellertid i allt högre grad bli en personlig konstruktion beroende på att den av det stora samhället givna framtidskoloniseringen minskar i betydelse. Det blir alltså allt svårare att hålla den existentiella möjlighetsångesten under mattan.

Om ångesten emellertid är en upplevelse, som uppväcks av osäkerhet inför framtiden, hur kan då människor drabbas av plötsliga, akuta ångestattacker. Det finns människor, som t ex kan drabbas av en akut ångestattack, när de kommer in på ett varuhus. För att förstå detta måste vi skilja på två former av ångest: nämligen mellan verklig ångest, som är inriktad på förhållandet till den osäkra framtiden, och vad man skulle kunna kalla neurotisk ångest. Den senare ångestformen är inte ångest inför framtiden utan ångest, som uppväcks av det förflutna. Neurotisk ångest är ett resultat av tidigare skydd mot ångest, framförallt i barndomen. Också i barndomen har vi upplevt verklig ångest men skyddade oss då mot denna genom olika försvarsmanövrar. Den akuta neurotiska ångestattacken påminner oss om att dessa försvarsmanövrar bara bevarat den ursprungliga ångestanledningen.

Om depressionens historia har Espen Hammer skrivit Melankoli – En filosofisk essä (Daidalos 2006, 158 sidor). Den medicinska termen depression är endast något över hundra år gammal, medan man från Hippokrates till Freud talade om melankoli. I dagens kliniska verksamhet reserveras dock melankoli för mycket svåra depressiva tillstånd.

Melankolin är förbunden med vår ändlighet – att vi alla ska dö, att vi är utlämnade åt tiden, och att det inte existerar något som vi någonsin kan stå i förhållande till som inte självt är timligt och därför förgängligt. Vi skulle kunna kalla detta för melankolins ruinmotiv. Tiden är irreversibel. Den ger oss aldrig någonting tillbaka. Den vältrar sig fram över oss och tillintetgör var och en av oss och allt som har någon betydelse. Med denna utgångspunkt kan melankolikern uppfattas som en nostalgiker som lider under tidens rörelse, och som oavbrutet försöker återfå imaginärt eller verkligt tillstånd som har gått förlorat.

Hammer anför exemplet Robert Burton. Burton själv kan ha varit melankoliker när han till synes för alltid var dömd att bearbeta det ofantliga verket The Anatomy of Melancholy som kom ut i sex versioner – den första utgåvan (1624) var på 1013 sidor och den sjätte med nästan det dubbla sidantalet. Robert Musil och Giacomo Leopardi är andra exempel på författare som brottades med melankoli när de skrev sina verk

Överhuvudtaget är melankoli varvat med kreativa perioder vanliga hos konstnärliga skapare. Robert Schumann, född 1810, kan utgöra ett av ofantligt många exempel på konstnärer som lider av affektiva stämningsvariationer. Han var den sanne romantikern - hans musik är som han själv var; livlig, nervös, mano-depressiv, sensibel och lyrisk. Han studerade först juridik men kände en dragning till litteratur och musik. Musiken vann denna dragkamp och han ville bli pianist. Han konstruerade en upphängningsanordning för att träna fingrarna - det skulle vara möjligt att öva upp varje finger för sig. Men drömmen om att bli en pianovirtuos grusades paradoxalt nog just av detta fingerträningsdon. Han blev förlamad i vissa fingrar och fick ge upp drömmen om att bli pianist. Hans hustru, Clara född Wieck, fick därmed en utomordentlig betydelse för sin make Roberts verk - både som framstående pianist och som utgivare av hans samlade kompositioner. Hon kom att överleva Robert med 40 år.

Schumanns mano-depressivitet kan spåras i hans produktion. År med imponerande produktion avlöses cykliskt med år där ingenting produceras. I Schumanns släkt finns det mycket mano-depressivitet och många i släkten har suiciderat. 1854 drabbas Schumann av ett melankoliskt skov som slutligen leder till hans för tidiga död. Han kastar sig detta år i Rhen, räddas och spärras slutligen in på ett mentalsjukhus i Bonn. Här svälter sig Robert Schumann bokstavligen till döds och han dör 1856 - endast 46 år gammal.

Hammer är emellertid sparsam med exempel från konstnärliga skapare; Fröding och Schumann omnämns inte. Däremot ägnas Freud ansenligt utrymme. Problemet med Freud och melankolin är väl närmast att hans teorier på detta fält är en tummelplats för icke falsifierbara teser och därför i en poppersk mening ovetenskapliga.

Pessimisten Schopenhauer omnämns dock liksom hans ”elev” Nietzsche. Schopenhauer hävdade att man utmålar livet som en gåva, fastän det ligger i öppen dag att om envar på förhand fått bese presenten, skulle han ha betackat sig för den.

En annan obesvarad fråga är om det är evolutionärt funktionellt att må dåligt. Blir man som människa mer konstruktiv om man lär sig tackla (cope with) lättare depressiva tillstånd? Är det fördelar med att ”må dåligt”? Jordevandringen innehåller en hel del bedrövelser, men dessa perioder av elände får ju oss att mogna och värdesätta livet på helt nya sätt. Eller finns det ingen vettig funktion med att känna sig nere? Om inte – då vill jag också ha Prozac eller Fontex!

Hammer anför dock förtjänstfullt Jean-Paul Sartres existentiella och intressanta perspektiv på varat och melankolin. Sartre hävdade i ”Varat och Intet” att människans strävan på förhand är dömd till nederlag. Man förnekar nuet och bekymrar sig över framtiden – oftast materiella bekymmer. Människan är längtan och begär. Detta är i grunden olyckligt, men människans ”mening” består till stora delar av dessa begär. Begäret är mest lockande så länge det är ”intet” – när de blir till ett ”vara” går dess aura förlorad. Tragiskt nog är begären outsläckliga. Vi ser prov på detta dagligen när finansvärldens eliter förhandlar sig till ständiga ofattbara löner och bonusavtal. Men detta är alltså en onyttig passion efter det materiella begäret – människan förblir av naturen olycklig enligt Sartre. Först när begäret blir till ett begär efter andras begär, dvs. att man vill bli omtyckt av andra, tänds ett hopp för varat. Kanske skall Bill Gates nyligen ändrade livsgärning förstås i detta Sartre perspektiv?

Bengt Sjöström

Sokrates, Gary Gilmore, självmord, mord och dödsstraff

Sokrates' död kan i en viss bemärkelse betraktas som självmord. I februari år 399 f Kr. ingavs en domstolsanmälan mot Sokrates. Hans vagabonderande och filosofi om att inte bekymra sig för morgondagen utan enbart syssla med sin själ ansågs som demoraliserande för ungdomen i ett Aten, som vid denna tidpunkt var utarmat och i behov av att komma på fötter igen. Målet togs upp av en atensk folkdomstol bestående av 501 av stadens medborgare, utsedda genom lottning. Sokrates dömdes skyldig med rösttalen 281 mot 220. I denna situation är det tveklöst så, att Sokrates skulle kunna ha begärt mildare straff och sluppit undan med böter eller landsflykt. Istället ironiserar han över domstolen och föredrar dödsstraffet. Vid ny omröstning blir siffrorna för dödsstraff än klarare. Kriton,
Sokrates' äldste vän, berättar, att under Sokrates' sista dagar i fängelset hade en möjlighet ordnats för den dödsdömde att rymma. Försöket misslyckades p g a Sokrates' fullkomliga ovilja. Sokrates valde att tömma giftbägaren (Henriksson, 1958).

DEFINITIONSPROBLEM
Fallet Sokrates antyder klart definitionsproblematik vid suicid. Självmord (suicid av latinets suus = sin, egen och cædere = döda; mord heter på latin homocid) definieras som en avsiktlig självdestruktiv handling, som leder till döden; självmordsförsök (parasuicid) på analogt sätt som en avsiktlig självdestruktiv handling som inte leder till döden (Ottosson, 1983, 515). Jag illustrerar problematiken med ett fall från 1970-talet: En dödsdömd fånge i staten Utah, Gary Gilmore, begärde 1976 att få bli avrättad. (Var denna begäran en avsiktlig självdestruktiv handling?) Hans begäran om avrättning avslogs och uppsköts ett otal gånger. Under tiden försökte Gilmore vid två tillfällen begå självmord; vid ett tillfälle blev han så djupt medvetslös efter intag av en större dos sömnmedel, att intensivvård fordrades för att hans liv skulle räddas.

Någon månad senare bifölls hans framställan om avrättning och Gilmore avrättades genom skjutning måndagen den 17 januari 1977. I USA var detta den första avrättningen på nära tio år.

Fallen med Sokrates och Gilmore visar på avgränsningsproblem mellan mord, självmord och dödsstraff. Att rädda en människa till livet med intensivvård för att därpå skjuta honom demonstrerar västerländsk ”rationalitet”.