Selma Lagerlöfs Kejsarn av Portugallien och vansinnet. Mycket meriterande refuserad av galenskapspsykiatern och skämtprofessorn Clas-Göran Westrin

Kejsarinnans fader
är så hjärtans glader.
Som tidningen haver sagt.
Österrike, Portugal,
Metz, Japan, som det var.
Bom, bom, bom, å rulla
bom, bom.

I sin bok Kejsarn av Portugallien behandlar Selma Lagerlöf en historia från bysamhällets lägsta sociala skikt. Hon har förlagt händelsen till 1860- och 70-talen, vilket är viktigt att notera för att förstå den fortsatta fram­ställningen.


Jan i Skrolycka

Den fattige och obetydlige torparen Jan Andersson[i] och hans hustru Kattrina får i bokens inledningskapitel en dotter. Jan befinner sig avsides i ett skjul och väntar när Kattrina skall föda och han förbannar ödet att behöva bli far på gamla dar:

Han böjde ner huvudet i händerna och suckade tungt. Det var klart, att köld och väta och den långa, ledsamma väntan gjorde sitt till att försätta honom i dåligt humör, men det var långtifrån hela orsaken. Det var riktigt allvar med hans klagan.
’Arbeta’, tänkte han, ’arbeta får jag göra alla dar från morron te kväll, men tess nu har jag teminstingen fått fred om nätterna. Nu kommer väl barnungen te å skrika, så jag inte får nån ro då heller.’

En dotter föds emellertid och nu skildras en dubbel födelse. När Jan fått komma in i stugan lade barnmorskan barnet i armarna på Jan och nu "började hjärtat klappa i bröstet på honom, såsom det aldrig förr hade gjort, och med detsamma var han inte längre frusen, och inte kände han sig ledsen och bekymrad och inte ond heller, utan allt var bra".
Jan hade fått en "stöt, så att både han och barnet skakade till" när barnet lagts i hans armar. Efter samspråk med barnmorskan förstod Jan vad som satt ingång hjärtat på honom.

Och inte nog med det, utan han började också ana vad som varit felet med honom i hela hans liv. För den, som inte känner av sitt hjärta varken i sorg eller i glädje, den kan säkert inte räknas som en riktig människa.

I ett äktenskap utan lidelse föds alltså en flicka som blir Jan i Skrolyckas stora passion. Men torpets namn - Skr-o-lycka - varslar om att både lycka och olycka väntar i historiens förlängning. Under dotterns uppväxt blir far och dotter ett odelat tu, där fadern inte nog kan visa sin kärlek för dot­tern. Som artonåring tvingas dock dottern att lämna hemmet på grund av att markägaren, Lars Gunnarsson i Falla, ställer krav på betalning av den mark där torpet byggts. Dottern, som föräldrarna döpt till Klara Fina Gulleborg efter en klar, röd sol i nedåtgående som kastade sina strålar på torp och barn, känner sig alltså tvingad att ge sig ut att tjäna pengar men också av en längtan ut i världen.
Här gör nu olyckan sin entré. Klara Gulla tvingas att prostituera sig i Stockholm för att tjäna in pengar för att rädda torpet åt familjen. När fadern får reda på detta flyr han in i en imaginär värld där dottern blir kejsarinna och han själv kejsare av Portugallien. Utklädd med kejsarsym­boler missionerar han i bygden för att ge en bild av det fantastiska para­diset Portugallien. Han profeterar om kejsarinnans återkomst med "gull­krona på huvudet, å sju kungar går omkring henne å bär opp hennes mantel, å sju lejon ligger tama vid hennes fötter, å sju å sjuttio krigs­överstar går före henne med dragna svärd i hanna". Samtidigt för­vand­las han i omgivningens ögon till en "stolle" som Lagerlöf uttrycker det.
Efter femton år kommer emellertid Klara Gulla tillbaka till Skrolycka. När hon dels förstår att fadern blivit en "stolle" och dels för­står att hon är baktalad i bygden bestämmer hon sig för att en andra gång åka från fadern, men nu i sällskap med modern. Klara Gulla har fått det riktigt bra: "Jag har varit restauratris, jag sköter om mathållningen, vill jag säja, på en stor ångbåt, som går mellan Malmö å Lybeck, å i höst har jag hyrt mej bostad i Malmö." Klara Gulla har inte skrivit till sina föräl­drar utan låtit det hela bero "te dess jag var så långt hunnen", att hon kunde ta till sig sin far och mor till lägenheten i Malmö.
Fadern upptäcker emellertid att dottern och modern givit sig iväg och han skyndar till bryggan för att hinna fatt dem, men väl vid bryggan har ångbåten just lagt ut. Jan i Skrolycka hamnar i vattnet och drunknar omgående. Det tar veckor innan man finner hans kropp och under tiden grips dottern av ångest, då hon är rädd att han skall gå igen om han inte får vila i vigd jord. Hon får emellertid veta att fadern egentligen var övertygad om att dottern fördes iväg av fiender och Klara Gulla förstår vad faderns oändliga kärlek har betytt när modern på sin dödsbädd säger: "Allt gott, som finns hos mej, ..., det har jag lärt åv Jan."
När modern skall begravas har man också återfunnit faderns döda kropp, varför föräldrarna förenas i döden och dottern försonas med dem båda under begravningen.
Henrik Wivel påminner om att Selma Lagerlöfs roman är en predi­kan över fjärde budet: Du skall hedra din fader och din moder. Hjalmar Gullberg, som 1940 efterträdde Selma Lagerlöf i Svenska Akademien, formulerade i sitt inträdestal över sin föregångare på stolen en träffande karakteristik av romanen som "den vackra värmländska hymnen till en faderskärlek bortom allt förnuft". Här uttrycker Gullberg både det sakrala i faderns tillbedjan av dottern och det överskridande i den. Selma Lagerlöf själv ville kalla boken En svensk Kung Lear, och därmed un­derströk hon faderskärleken som det viktigaste i boken och lyfte därmed upp kärleken på dramats nivå då romanen blev en mytologisk tragedi.[ii]
Jan i Skrolyckas beskyddande av sin dotter för tanken till Lagerlöfs Kristuslegender; symbiosen mellan far och dotter skildras. Som den himmelske fadern skyddar Jesusbarnet, så beskyddar Jan sin älskade dot­ter från alla faror. Jan i Skrolycka visar t o m upp neurotiska drag när han skyddar sin dotter (vilket är begripligt då Jan hade en avog in­ställning till det ofödda barnet); t ex visar sig vad jag skulle vilja benämna "tänk-om-fobier" i samband med dopet:

Men när de väl var borta och Jan igen hade tagit till med dikningen på Erik i Fallas träde, då kom det en sådan förskräcklig ängslan över honom. Tänk, om Erik i Fallas häst skulle skena, eller tänk, om prästen skulle tappa barnet, när han tog emot det av gudmodern, el­ler tänk, om mor i Falla skulle lägga så många schalar omkring den lilla flickan, så att hon vore kvävd, när de kom fram till prästgården med henne!

Men det är i huvudsak inte den neurotiske Jan i Skrolycka som skildras av Selma Lagerlöf, utan det är en psykotisk Jan som skildras - om man med psykos menar att fantasilivet eller det imaginära är lika med verkligheten, dvs en oförmåga hos Jan att skilja på fantasi och verklighet. I citatet ovan, där Jan fantiserar faror, kan Jan fortfarande skilja på fantasi och verklig­het, men han är, likt neurotikern, rädd för sina fantasier. Han vet att han bär sig "dumt åt" när han smyger sig fram till prästgårdsköket och lugnas då "han hörde ett litet pip ur byltet, när grannmoran gick förbi, så att han fick åtminstone veta, att barnet inte blivit kvävt på vägen".
Ett kapitel i boken med bibliskt motiv har Lagerlöf benämnt Den förbjudna frukten. Klara Gulla är elva år och hon är med sin fader den sjuttonde augusti[iii] på Lövdala för att fira löjtnant Liljecronas födelsedag. Trädgården är full av äppleträd och i ett obevakat ögonblick försvinner Klara Gulla för att ta till sig av frukterna. När hon kommer tillbaka är det i förvaltarens armar och med förklädet fullt av äpplen. Hon sätts mellan de två fäderna i trädgården: löjtnant Liljecrona och Jan i Skrolycka.

Hur ska den trolösa Eva behandlas? Löjtnant Liljecrona gör ett för­sök med en mild förebråelse: ’Jaså, du har varit oppe i äppleträna, du, sa han. Du har ju gått i skolan å läst om Adam och Eva, så du skulle väl veta hur farligt det är å stjäla äpplen.’ Jan som för allt i världen vill beskydda sin dotter kommer med en lögn: ’Gör inte någe åt den lilla flicka, löjtnanten! sa han. För det var jag, som gav’na lov te å kliva opp i trät efter äpplena.’
Just då äger dotterns syndafall rum. Knappt har Jan uttalat orden förrän dottern harmset svarar sin far ’Nej, det är inte sant, sa hon. Det var jag, som ville ha äpplena. Far har stått å hållt mej i hand hela kvälln, för att jag inte skulle få ta ner dom.’ --- Löjtnant Liljecrona är hänförd: ’Se, det var rätt, det, flicka mi, sa han. Det var rätt, att du inte lät far din ta skulden på sej. Se, du vet, att när Vår Herre blev så ond på Adam och Eva, så var det inte därför att di stal äpplen, utan därför att di var fega å skyllde undan, den ene på den andra. Du får gå din väg å ta äpplena med dej, därför att du inte var rädd för å säja sanningen.’

Den person i romanen som får personifiera det onda, och som är den in­direkta orsaken till att Jan sjunker in i en fantasivärld eller psykos, är Lars Gunnarsson i Falla. Han har nästan tagit livet av Jans tidigare hus­bonde och Lars Gunnarsson svärfar, Erik i Falla. Erik har låtit Jan bygga sitt torp med sekunda virke på Eriks mark. Detta muntliga löfte vill den svekfulle svärsonen Lars Gunnarsson upphäva och han vill ha tvåhundra kronor kontant. Detta är motivet till att Klara Gulla som artonårig läm­nar Skrolycka i Askedalarna och med en serie av olyckor som följd, bl a bygger Jan upp ett helt nytt rike i sin fantasi: Portugallien. När Jan börjar sitt drömbygge kommenterar Jans granne notbindaren det på följande sätt: "Det är gott, så länge som en kan göra sej kalas i tankarna, sa not­bindarn urskuldande. Di smakar bättre, di, än di riktiga." Detta stämmer väl överens med vad moderna begärsteoretiker hävdar.[iv]
Den förste som i Selma Lagerlöfs roman påpekar att Jan i Skrolycka borde sättas på dårhus är ingenjör Boræus på Borg som iakttar att Jan dagligen går till bryggan för att möta sin dotter som inte anmält sin ankomst: "Men är det möjligt, att ni är ett sådant nöt, utropade ingen­jör Boræus och var helt förgrymmad, att ni sitter här och väntar utan all orsak? Ni borde sättas på dårhus." Att Boræus är ingenjör och som väl­utbildad tillhörande samhällets eliter är av intresse för den fortsatta framställningen.
Två andra av samhällets eliter, prästen och riksdagsman Karl Karlsson diskuterar två själar i socknen som gått till spillo och avser därmed Klara Gulla som prostituerad i Stockholm och den vansinnige Jan i Skrolycka:

- Det är två av de själar, som har varit anförtrodda åt min vård, sa han, som jag låtit gå till spillo.
Riksdagsmannen försökte trösta honom.
- Pastorn kan väl inte ha någon skuld i den ondska, som bedrivs i de stora städerna, sa han.
Men prästen lät inte lugna sig. Han lutade det vackra unga ansiktet i händerna och grät.
- Nej, det kan jag ju inte, sa han. Men vad har jag gjort för att vaka över den unga adertonåriga flickan, som blev kastad skyddslös ut i världen? Å vad har jag gjort för att trösta hennes far, som bara hade henne att leva för?
- Pastorn är så nykommen i församlingen, sa riksdagsmannen. Om här skall talas om ansvar, så drabbar det väl mera oss andra, som hade reda på förhållandena. Men vem kunde tro, att det skulle gå så galet? Di unga får ju lov att ge sej ut i världen. Vi har varit utkas­tade på samma sätt allihop här i socknen, å di flesta har det gått bra för.
- Å Gud, måtte jag kunna tala med honom! bad prästen. Måtte jag kunna fånga det flyende förståndet.

Prästen har en ambition att med samtal - man skulle med ett modernt uttryck kunna benämna det psykoterapeutisk intervention - komma till rätta med de förtappade själarna. Jan i Skrolycka har mist förståndet, men förståndet antas av prästen kunna rättas till med frälsande ord.
Som kejsare Johannes av Portugallien besöker Jan den årliga festen på Lövdala den sjuttonde augusti. Hans stollighet gör succé i eliternas sa­lar. Han ser sig som en självklar gäst hos löjtnant Liljecrona. Eliterna skrattar dock inte åt honom utan snarast med honom. Senare manar dock fru Liljecrona Jans hustru Kattrina att tala maken Jan tillrätta: "Det är ju gott, att ni kan ta er olycka så lugnt, Kattrina, sa fru Liljecrona med litet skärpa i rösten. Jag tycker allt annars, att ni, som är så förståndig, borde försöka att ta ur Jan det där, som han går och inbillar sej. Ni ska få se, att om detta får hålla på, så slutar det så, att vi får skicka honom på dårhus." Här är alltså ytterligare en från samhällets rationaliserande eliter[v] som de­finierar Jan som vansinnig och ett fall för dårhus. Jans hustru Kattrina anser dock ej maken galen utan svarar fru Liljecrona: "Det är mi enda glädje å få sträva för’en, sa hon. Han har blitt så märkvärdig med årena, så att han är mer än e människa. Men just fördenskull kommer di väl å ta’n ifrån mej."
Lars Gunnarsson är ännu en som definierar Jan som galen. Vid ett husförhör var Jan i syne, som det hette, och förutspådde Lars Gunnarssons död på grund av svek och hårdhet mot svärfadern Erik i Falla. När husförhöret börjar definieras Jan av Lars som att hans galen­skap är på reträtt på grund av, enligt Lars, att han lyckats plocka av ho­nom kejsarerekvisitan i form av läderkaskett och kejsarkäpp. När så Jan under husförhöret utanför dörren börjar tala med den avlidne Erik i Falla om det fjärde budet, säger Lars skrattande: "Jag trodde, att Jan var klok, sa han, annars skulle jag inte ha låtit’en komma på husförhöret. Pastorn får vara god å ursäkta störninga. Det är galenskapen, som bryter fram igen."
Men Jan förutsäger Lars Gunnarssons död den första söndagen ef­ter midsommar - samma dag som Lars Gunnarsson avkrävde Jan tvåhun­dra kronor för marken som torpet byggts på. Klara Gulla definierar emellertid också fadern som galen när hon återkommer hem. När han se­dan dör förebrår hon sig: "Det hade aldrig varit mer än två människor, som hade gjort honom ont. Den ena hade han redan hämnats på. Den an­dra var hon, hans dotter, som först hade gjort honom vansinnig och sedan vållat hans död." Men när Klara Gulla mumlar något om att fadern var en stolle, rättar bonden Linnart Björnsson henne: "Jag vet just inte om Jan var så tokig." Tvärtom vittnar Linnart Björnsson om att godhet var det mest markerade draget hos Jan och hans till synes irrationella egentligen var rationellt och vittnade om vishet.
Sammanfattningsvis kan sägas att i detta rum och vid denna tid (Värmland under 1860- och 70-talen) sågs Jan i Skrolyckas beteenden som galna av samhällets rationaliserande eliter och de ville se honom in­tagen på ett dårhus, medan människor från de lägre sociala skikten, som Jan själv tillhörde, alls inte var övertygade om att han var vansinnig utan tvärtom såg honom, likt Kattrina, "mer än e människa". Jag skall nedan koppla detta resonemang till min avhandling Kliniken tar över dårska­pen.[vi]


Periodisering av vansinnets historia

Jag skall börja med att anföra hur den etablerade psykiatrihistorien vanligen framställs. Man menar att psykiatrin är en vetenskap som ge­nomgått en märklig utveckling. I anglo-amerikansk litteratur brukar så­ledes den etablerade medicinhistorien anföra tre revolutioner i psykia­trins utveckling.[vii] Den första revolutionen i sinnessjukvårdens historia dateras till slutet på 1700- och början av 1800-talet och personsymboler för denna psykiatrins födelse som vetenskap är t ex Philippe Pinel i Frankrike, William Tuke i England och i USA Dorothea Lynde Dix och Benjamin Rush. Den andra revolutionen i psykiatrins historia börjar med Freuds upptäckter i slutet av 1800-talet vilka under 1900-talet väcker ett accelererande intresse i psykiatrins diagnostiska och terapeutiska arbete. Den tredje revolutionen började under 1950- och 1960-talen med ett till­tagande intresse för terapeutiska samhällen, miljöterapi, socialpsykiatri etc. En utomvetenskaplig kritik riktades mot den traditionella psykiatrin och i mentalvårdsutredningar deklarerades nya program för den framtida psykiatrin.[viii]
Jag föreslår i stället en delvis annorlunda periodisering, och denna indelning utgör en grund för artikelns fortsatta framställning:

• Vansinnet som en egen kulturell kategori kan sägas inledas i slutet på 1700-talet (i Frankrike: 1794), då dårarna får lämna fängelserna. Dårarna sär-skiljs nu från annat "tras­hanks-leverne" och de bestäms som sinnessjuka. Nu konstitueras sam­tidigt den medicinska disciplinen psykiatri. Behandlingen de närmaste femtio åren är dock inte medicinsk i modern mening, utan istället praktiseras "moral treatment", dvs en behandlingsmodell som närmast utgår ifrån att den sinnessjuke har problem med sina passioner. Med "förnuftsträning" och "förnuftsfostran" tänker man sig att patienten skall återställas till ett normalt och förnuftigt liv utanför institutionen. Behandlingsoptimismen är påtaglig.

• Den andra perioden inleds ca 1850. Jag skulle vilja kalla detta brott för "det dolda brottet", bl a tenderar Foucault att förbise detta "skifte". Nu tar den medicinska vetenskapliga praktiken nya former. Den blir "modern" i och med att, vad vi idag menar, irrationella di­a­gnostiska och terapeutiska tekniker "rensas bort" och nya tekniker tillkommer. Upptäckter och uppfinningar inom naturvetenskaperna banar väg för dessa innovationer. Inom psykiatrin överges "moral treatment" och mera somatiska tekniker tillämpas på de sinnessjuka, dock med sviktande framgång. De närmaste 100 åren kommer att kännetecknas av hur terapeutisk optimism avlöses av behandlings­pes­simism, allt eftersom olika somatiska terapier prövas och förkastas.

• Den tredje perioden är identisk med den tredje eran i den etable­rade psykiatrihistorien, dvs den "öppna psykiatrin" som inleds på 1960-talet med bl a ett mera omfattande intresse för psykoterapeutiska behandlingstekniker. Dessa behandlingar beror i sin tur på att psyko­logiska, socialpsykologiska och sociologiska orsaker till psykisk sjuk­dom beaktas i en ökad utsträckning som ett supplement till de biolo­giska och genetiska förklaringarna. De mekaniskt materialistiska mo­dellerna kan sägas kompletteras med "interaktionistiska" perspektiv. Denna period, som bl a kännetecknas av avhospitalisering, behandlas inte i denna artikel.


Förklaringar till vansinne

Jag har i min avhandling lyft fram fyra olika förklaringar till vansinne eller psykisk sjukdom.[ix] För det första kan man tänka sig att den sjuke är besatt av demoner. Denna magi eller demontro har varit en folklig tro som är väldokumenterad i etnomedicinska studier. Till skillnad mot tesen om att vansinne är ett moraliskt brott, antager demonteorin att den av vansinne drabbade vanligen är oskyldig till sitt tillstånd. I Kejsarn av Portugallien drabbas Klara Gulla av vad man tror är scharlakansfeber. Klara Gulla är mycket sjuk och hon ligger på ett par grova halmdynor utan lakan. Det är modern Kattrina som ser till flickan, men när natten kommer och hon går och lägger sig övertas tillsynen av Jan. "Det var så eget, att var gång Jan såg hur hon kastade sig fram och tillbaka i sängen, måste han tänka på det finaste han ägde i denna världen, som var hans söndagsskjorta." Fadern vill göra sängen mjukare för sin flicka genom att linda henne med skjortan. Men då infinner sig ett tabu: "Men det var bara galet att tänka på den där skjortan. Kattrina skulle aldrig i världen gå in på att han fick förstöra den, för det var hon, som hade gett den till honom i brudgumsgåva." Det är alltså brudgumsgåvan han funderar på att riva sönder och linda dottern i. Och slutligen offrar han den moraliska hänsy­nen till hustrun till förmån för kärleken till flickan. Han offrar brud­gumsskjortan för att göra sängen mjuk för dottern: "Det var kanske så, att man inte kunde få behålla en så märkvärdig gåva, som den lilla flickan var, om man inte var färdig att offra för henne det, som man hade bäst."
"Den gamla Finn-Karin kom in i stugan en dag, medan flickan låg sjuk. Hon förstod sig på att bota sjukdom hos djur, som alla av finnras, och hon var inte heller så bet att trolla bort stolsteg och bölder och onda bettet. För andra sjukdomar ville man just inte anlita henne. Det var lik­som inte rätt att begära hjälp av en trollkäring för annat än småkrämpor." --- "Att föräldrarna var ängsliga och oroliga, det kunde hon nog se i alla fall, och när hon blivit fägnad med kaffe av Kattrina och Jan hade gett henne en bit rulltobak, så sa hon av sig själv:
- Den här sjukdomen går det över mi makt å bota. Men så mycke ska jag lära er, att ni kan ta reda på om det bär mot liv eller död. Håll er vakna te klocka tolv i natt, å sätt då ihop pekfingret på vänstra hanna som e ögla, å se igenom den bort te flickungen! Ge då akt på den, som ligger breve’na i sängen, så får ni veta vad ni har att vänta!" Jan lindar så flickan den påföljande natten i sin sönderrivna skjorta och efter klockan tolv gör han som Finn-Karin sagt och får då se hur djävulen lämnar sängen och en skyddsängel intar en vakande plats på sängkanten. Magiska-demonologiska teorier om sjukdom gäller självfallet inte bara vansinne utan alla former av sjukdomar.
För det andra har jag anfört den hippokratiska modellen som ett exempel på ett naturalistiskt perspektiv. Här menar man att kroppen på något vis har kommit i olag. Den gamla humoralpatologin har emellertid fått ge vika för vår moderna medicinska vetenskap, som i och för sig också är ett naturalistiskt perspektiv, men som kännetecknas av en marke­rad och utpräglad mekanisk materialism. I modern biomedicinsk psykiatri söker man således nu efter biokemiska transmittorsubstans­förklaringar till vansinne eller psykisk sjukdom.
För det tredje har det funnits en uppfattning om att psykisk sjuk­dom orsakats av moraliska brott. Det moraliska brott man i första hand tänker på är brott mot gudomen. Gudomen kan härvid straffa det mora­liska förfallet genom att beslå den självförvållade med vansinne. Det fjärde perspektivet jag anför anknyter till det tredje, men här anses van­sinne bero på ett moraliskt brott mot den förnuftsgrundade ordningen. Platon utgör en utgångspunkt för mig när detta perspektiv be­skrivs.
Efter rationalismen och Descartes' dualistiska spaltning kropp-själ, och hans fastställande att vansinne var avsaknad av själsligt förnuft, kan man säga att det blev de expanderande nationalstaternas uppgift att för­klara och åt­gärda förbrytelser och avvikelser. Sjukdom utgjorde ett så­dant exempel och var inte längre individens privatsak. Vansinne sågs emellertid ännu inte som en sjukdom, men blir som moraliskt brott en kulturell kategori som spärras in bland andra moralförbrytelser. René Descartes´ formule­ring och utdifferentiering av Icke-förnuftet är klas­sisk: "Men hurså, de är ju vansinniga!" Hos Descartes är alltså förnuft och materia artskilda. Gud garanterar förnuftet (och därmed icke-van­sinne). De vansinniga däremot saknar förnuft.
Platon separerade också själ och kropp, dvs de var väsensskilda. Platon menar dock, utan att förklara hur det är möjligt, att de till en viss grad påverkar varandra. Descartes ser också ett utbyte mellan kropp och själ. Den ömsesidiga påverkan förlägger han till tallkottkörteln. Descartes ansåg, liksom Platon, att föreningen mellan kropp och själ i grunden är obegriplig, men i sitt sista verk anser Descartes alltså att tallkottkörteln är förbindelselänken mellan kropp och själ.[x] Platon ser också vansinnet som ett moraliskt brott, dock inte mot gudomen, utan mot den förnuftsgrun­dade ordningen. Harmonin eller själsbalansen är upphävd vid vansinne, enligt Platon.
Jag skall fortsättningsvis föra en närmare diskussion om hur dessa fyra perspektiv/paradigm förhåller sig till och skiljer sig från varandra. Jag kommer därvid att "förflytta" mig mellan de olika perspektiven för att markera de epistemologiska skillnaderna.
I Kejsarn av Portugallien illustreras två förklaringar till sjukdom: dels den magiska förklaringen som de lägre sociala skikten är anhängare av och dels den naturalistiska förklaringen som de rationaliserande eli­terna representerar. Den senare förklaringen är präglad av den veten­skapliga medicinen som uppstod vid inbrottet till 1800-talet. Nu blev också sjukdomsbegreppet essentiellt från att tidigare ha varit symptomato­logiskt, dvs sjukdomar började under 1800-talet förstås som en egen kategori med egna igenkänningstecken, objektivt iakttagbara för en naturvetenskaplig medicinsk vetenskap. En förutsättning för det essentiella sjukdomsbegreppet var bland annat Descartes. Före Descartes' uppgörelse med aristotelismen, som ju utmynnade i den strikta uppdelningen av ande och materia, var i princip renodlat mekanistiska förklaringar till naturliga fenomen omöjliga. Naturliga fenomen förklarades snarare genom att sättet att förstå mänsk­ligt handlande projicerades på naturliga fenomen. Aristoteles använde sig t ex av teleologiska förklaringar för att förklara rörelser. Före Galilei och Descartes var det i princip omöjligt att dra en strikt gräns mellan magiska och naturalistiska förklaringar av sjukdom.
Kropp-själ-dualismen hos Descartes öppnar för en mekanistisk för­ståelse av kroppsliga sjukdomar och korresponderar väl med t ex William Harveys (1578-1657) upptäckt av blodomloppet.[xi] Detta sätt att förstå sjukdom blir emellertid först, av olika skäl, dominerande i den efterrevo­lutionära franska medicinen. Problemet med den cartesianska modellen är att det knappast är möjligt att förstå psykiska störningar på samma sätt. I den cartesianska modellen blir vansinnet förnuftets motsats (Icke-förnuft) och det är först i denna tankefigur som vansinnet kan uppträda som en självständig företeelse beroende på att i kropp-själ-dualismen är själen förnuftets bärare. I tankekonstruktionerna före Descartes är alltid kropp och själ blandade på olika sätt och därmed finns det i princip aldrig i verkligheten något ostört förnuft och därmed kan inte vansinnet förklaras som Icke-förnuft.
I den cartesianska modellen kan vansinnet i princip endast förstås som ett moraliskt brott. Vansinne kan i denna modell inte förstås som en kroppslig sjukdom. Vansinne är något icke-mänskligt eller det djuriska i människogestalt. Det är alltså först i den cartesianska modellen som det blir meningsfullt att tala om vansinne. Före Descartes existerade helt en­kelt inte vansinne som en tankemässig eller en kulturell kategori. Den epistemologiska revolution som bildar grunden för den nya tidens världs­uppfattning skapar alltså vansinnet som en speciell kategori. I och med att vansinnet uppträder i den cartesianska tankemodellen som en självständig företeelse, måste man finna metoder att hantera denna nya företeelse. Eftersom vansinne i Descartes' modell är identiskt med Icke-förnuft blir det naturligtvis opåverkbart och lösningen blir inlåsning av de vansinniga bland andra moralförbrytare.
Enligt den hippokratiska modellen växte det fram en tradition där sjukdom betraktades som hängande ihop med fel i kroppen (humoral­pato­login). I detta synsätt dras emellertid ingen gräns mellan kropp och själ, eftersom ande och materia alltid är förknippade med va­randra i den aristoteliska modellen. Rubbningar i vätskebalansen förkla­rar olika psykiska tillstånd som hänger ihop med den kroppsliga hälsan. Det är dock viktigt att komma ihåg att kropp och själ inte separeras i det hippokratiska paradigmet på det sätt som görs inom ramen för den carte­sianska modellen. Det bör emellertid poängteras att det vid denna tid fanns en hel mängd andra etiketter att beteckna det som vi benämner vansinne: t ex den kristna tron med Kristus och Djävulen och magiska-demonologiska (den aristoteliska tolkningsmodellen tillämpades trots allt endast av vissa begränsade eliter).
Som ovan påtalats kan vansinne i en grundläggande tolkningsmodell förstås på två sätt: vansinnet som avvikande beteende kan dels förstås som ett moraliskt brott som den vansinnige bär ansvaret för och dels kan van­sinnet förstås som en sjukdom vilken den vansinnige ej är ansvarig för. Jag tänker mig nu att sjukdom kan definieras operationellt. Sjukdom är då ett sådant avvikande beteende som kan bestämmas genom förändringar i kroppen som den avvikande inte själv görs ansvarig för, genom att den förklaras som ett resultat av mekaniska eller magiska krafters inver­kan. I den cartesianska kropp-själ-dualismen är vansinnet som kroppslig sjukdom utesluten. Alltså återstår den moraliska förklaringen. Den van­sinnige kan anses ha förbrutit sig mot grundläggande regler. I den carte­sianska modellen är det naturligt att tänka sig att förbrytelsen skett mot Guds förnuftiga ordning. Gud är garanten för förnuftet. I detta perspek­tiv blir vansinnet likställt med andra moraliska brott och det finns ingen anledning att differentiera straffen; de vansinniga låses helt enkelt in bland alla andra som förbrutit sig mot den bestående ordningen: tiggare, libertiner, kringstrykare, lättingar, horor etc.
Det finns emellertid inom ramen för den cartesianska modellen en annan möjlighet att förstå vansinne som ett moraliskt brott; nämligen som en felaktig hantering av de kroppsligt baserade passionerna. Eftersom människan trots dualismen måste betraktas som en enhet av kropp och själ, måste det finnas någon möjlighet till påverkan mellan kropp och själ.[xii] Om nu passionerna är kroppsligt baserade, skulle man kunna tänka sig att felaktig hantering av dessa passioner leder till att den förnuftiga själen förvillas. I denna modell kan man tänka sig att en felaktig passions­ekonomi leder till vansinne. Följaktligen skulle man med en förändring av passionsekonomin kunna återställa förnuftet. Detta återställande av förnuftet kräver naturligtvis en förnuftig människas ledning och hand­läggning (prästen ovan kan utgöra ett exempel; han tror sig kunna rätta till Jans förnuft med hjälp av förnuftiga samtal). Faktiskt är det så att det är denna möjliga förnuftsbehandling som Pinels revolutionära psykiatri börjar praktisera. Vansinnet blir nu påverkbart. Den nya "pas­sions­terapin" i syfte att återställa förnuftet praktiseras under namnet mo­ral treatment. Man betraktar inte längre den vansinnige som förbrytare mot Guds ordning, utan den vansinnige tolkas som om han förbryter sig mot den naturliga ordningen.
En förnuftig livsföring kan alltså återställa balansen i förhållande till passionerna. Upplysningsmännen hävdar överhuvudtaget den naturliga ordningen i förhållande till Guds ordning (jmfr betydelsen av t ex natur­rätten). Utifrån denna uppfattning blir kriminaliteten en helt annan typ av moralisk förseelse; det är ett brott mot den samhälleliga ordningen, dvs mot samhällskontraktet. Kriminalitet är en moralisk förbrytelse med kal­kylerat beteende. Förbrytaren kan mycket väl veta sitt eget bästa och hävda detta egenintresse på bekostnad av de samhälleliga regler som måste finnas för att samhället överhuvudtaget skall vara möjligt. Det blir således naturligt och av intresse att (åtminstone försöka) skilja kriminella och vansinniga åt. De måste behandlas på helt olika sätt.[xiii] De kriminella måste avskräckas och framför allt måste den kriminelle, enligt vad Foucault kallar ideologerna, fungera som ett avskräckande exempel.[xiv]
Den vansinnige måste däremot läras att leva i enlighet med en för­nuftig livsföring; han behöver heller inte fungera som ett avskräckande exempel, eftersom vansinnet, och kanske speciellt bilderna av vansinnet, fungerar som avskräckande exempel i sig själva.[xv] Enligt upplysnings­männens uppfattning är det alltså en klar skillnad mellan kriminalitet och vansinne både vad det gäller orsaker och behandling. Det föreligger emellertid en otydligare gräns mellan vansinniga och fattiga ("socialfall" med en modernare beteckning). Enligt en liberal uppfattning är det na­turligt att se fattigdomen som förorsakad av att de fattiga inte haft vett nog att leva på ett sådant sätt att de borde ha kunnat undvika utarmningen. Det är därför fullt möjligt att man i t ex Sverige vid de s k korrektions­husen och arbetskompanierna under 1800-talets första hälft "friskt blan­dade" ihop fattiga och vansinniga. Det var emellertid viktigt att skilja ut de fattiga från de kriminella, då de senare i överlagt egenintresse för­brutit sig mot samhällets grundläggande moraliska regler.


Foucault, vetandet och vansinnet

Om den ovan skisserade uppfattningen är riktig kommer, enligt Foucault, det moraliska paradigmet att intas av kriminalvården respektive psykiatrin. Lagöverträdare kommer successivt att börja betraktas som förbrytare som inte har vett att leva på ett normalt sätt och därför skall de omuppfostras. För att dessa moralförbrytare skall kunna fostras på re­n­­­odlade anstalter, måste först de vansinniga förstås och avskiljas. Detta blir möjligt när de vansinniga tolkas som sjuka. Den epistemologiska förutsättningen för detta har getts av den mekanistiska filosofi som först utvecklas under upplysningen och som innebär ett epistemologiskt brott med den cartesianska dualismen. La Mettrie uttrycker klart att denna me­kanistiska filosofi även kan användas för att förstå vansinne. Om allt re­duceras till rörelser hos materia kan även psykiska fenomen och därmed vansinne förstås som sjukdom i den mekanistiska bemärkelsen.
Det blir legitimt att läkarna och psykiatrin tar över behandlingen av de vansinniga. För att upprätthålla denna legitimitet blir det viktigt att avgränsa de vansinniga från de fattiga stackare som inte har vett nog att kunna ta hand om sig själva på ett acceptabelt sätt. Utdifferentieringen av fattiga från hospitalen i Sverige menar jag påbörjades kring sekelskiftet 1800 i samband med idéerna om att hospitalen skulle reserveras för bot­bara dårar. Enligt Eriksson har denna utdifferentiering en förhistoria som pågick under 1700-talets andra hälft.[xvi]
Nu blir i stället gränsen mellan de fattiga och kriminella flytande.[xvii] De klumpas ihop till ett trasproletariat och som levande avskräcknings­ex­empel får de en funktion av "upprätthållande av disciplineringen" av de "skötsamma". Samtidigt blir fattigdomen kriminalitetens rekryte­ringskälla.
Problemet med att göra de vansinniga sjuka, och låta läkarna ta hand om dem, är att läkarna inte har några botemedel. Läkarna får rätt att låsa in de nu sjuka vansinniga och förvara dem, men medicinen kan inte ge några direktiv om hur man skall handskas med de psykiskt sjuka under deras förvaring.[xviii] Detta ändras först när Freud blir en del av den etablerade psykiatrin. Freud revolutionerar sjukdomsbegreppet genom att uppfinna (eller upptäcka) det omedvetna och barndomsupplevelser som orsaker till psykisk sjukdom. Oansvarigt beteende behöver alltså inte längre bero på antingen magiska krafters inverkan eller på kroppsliga fel utan kan också bero på trassliga relationer till det omedvetna. Detta får bl a till följd att läkarna kan få legitimitet för en ny typ av "ingrepp" under förvaringstiden; det blir betydelsefullt på vilket sätt man handskas med den psykiskt sjuke under förvaringen, då detta "handskande" kan tänkas påverka patientens relation till det omedvetna och därmed påverka sjuk­domsförloppet.
Efter upplysningen skapades förutsättningar för botbarhetens me­dicinska praktik. Philippe Pinel blev efter revolutionen i Frankrike den medicinske portalfigur som inmutade galenskapen till ett medicinskt fält. Men i denna psykiatrins barndom konverterades en tidigare brutal be­handling av dårar inte i första hand till olika somatiska tekniker, utan vi får istället se en psykosocial behandling: "moral treatment". Denna be­handling baserade sig i huvudsak på vänlighet och individuell hänsyn till patientens fysiska och emotionella behov. Omtänksamhet, sysselsättning, underhållning, bra mat och gott logi var viktiga beståndsdelar i denna te­rapi. "Moral treatment" skall inte förväxlas med den moraliskt fostrande terapi som vi kommer att få se exempel på senare. En fråga infinner sig härvid: Varför försvinner den progressiva "moral treatment" för att se­nare ersättas av en direkt fostrande terapi? I psykiatrins fortsatta historia framgår tydligt hur de humana socialpsykologiska behandlingsteknikerna från 1800-talets början ersätts av terapier som närmast kan betecknas som fostrande moraliska karriärer, som leder till institutionsanpassning, vilka patienterna hade att genomgå på sinnessjukhusen från 1800-talets mitt. Man kan här konstatera att de fostrande karriärerna som terapi infaller i tid samtidigt som expansionen börjar (971 intagna patienter 1860 blir 37.500 drygt 100 år senare). Detta sammanfaller i sin tur med att den medicinska vetenskapen mera systematiskt intervenerar hospitalen i mitten på 1800-talet.
De psykiatrer som har beskrivits som psykiatrins pionjärer i olika västländer under 1800-talets början var inte enbart influerade av upplys­ningen. En markant influens från de romantiska idéerna synes nämligen samtidigt hos dessa tidiga psykiatrer. Denna sammanvävning av upplys­ningens och romantikens idéer är emellertid generellt endast typisk för just psykiatrins föregångsmän. Deras terapiprogram, "moral treatment" måste betraktas som en kombination av moral och passion och med en markerad optimistisk syn på botbarheten. Under "moral-treatment"-epo­ken (ca 1800-1850) är den vansinnige inte sjuk i medicinsk bemärkelse. Den vansinnige sätts på hospital i med moralisk legitimitet (den medicinska legitimiteten "träder i kraft" först vid 1800-talets mitt) och målet med "moral treatment" är att patienten skall lära sig behärska sina passioner.[xix] Denna optimistiska syn på dårens botbarhet ledde i Sverige fram till politiska beslut 1823 om att hospitalen skulle "renodlas" och en­dast ta sig an dårar. Fattiga, lytta, lama, arbetsoförmögna etc skulle alltså uteslutas från hospitalen.
I mitten på 1800-talet undanröjs "moral treatment" och den roman­tiska influensen. Pinel och "moral treatment" förblir en parentes i psykia­trins historia. Medicinen tar nu över vården av dårarna (som nu etikette­ras sinnessjuka). Läkarna förvandlas från moraliska till medi­cinska auktoriteter. I den förnuftsgrundade världsuppfattningen finns det dock utrymme för tre av de anförda fyra modellerna som förklaring till vansinne. Den magiska-demonologiska modellen ses nu som förnuftsvid­rig eller irrationell. När Jan botar Klara Gulla från scharlakansfeber an­vänder han sig av metoder som bland de rationaliserande eliterna skulle anses som irrationella.
Slutligen några kommentarer om den etablerade psykiatrihistorien och Foucaults tolkning av vansinnets historia. I den etablerade psykiatri­historien anses Pinel som den portalfigur som initierade vård istället för att straffa vansinniga. De "lossade bojorna" utgör symbolhandlingen för ett upplyst och förnuftigt sätt att hantera de nu sjuka vansinniga. Den åt­följande terapin, "moral treatment", som psykiatripionjärerna föresprå­kade, var en kombination av moraliska och romantikinspirerade förhåll­ningssätt till patienterna. Denna terapeutiska "hållning" implicerade en optimism om patientens botbarhet och jag menar att dessa tidiga psykia­trer använde sig av ett vettigt förhållande till patienterna.
Om den traditionella medicinhistorien markerar Pinels insatser som psykiatrins första revolution, så kan man något förenklat säga att Foucault vänder på detta resonemang. Foucault menar t ex att "moral treatment" är en omgestaltning av tvång; "moral treatment" blir "en inre tvångströja". Jag menar emellertid att Foucault dels gör en alltför dyster tolkning av "moral treatment" och dels missar han brottet vid 1800-talets mitt,[xx] dvs då den "moderna" medicinen intervenerar psykiatrin. Psykiatrin blir alltså nu en renodlad medicinsk disciplin i betydelsen att den psykiatriska verk­samheten i möjligaste mån försöker efterlikna den somatiska medicinen. Intagningarna på hospitalen får nu en medicinsk legitimering.
Man får inte glömma bort att den medicinska vetenskapen överhu­vudtaget vid mitten av 1800-talet gör sig fri från mystik och "filosofisk spekulation". Många fristående discipliner organiseras och t ex åderlåt­ning försvinner som terapi. Samtidigt börjar man använda sig av nya fy­sikaliska diagnostiska tekniker; t ex perkussion och auskultation.[xxi]
Psykiskt sjukas symptomatologi handlar till största delen oftast om regelbrott som vi i vardagen inte förstår.[xxii] Dessa egendomligheter har emellertid genom historien tolkats på olika sätt. Ovan har jag sammanfat­tat de olika tolkningarna i fyra olika "paradigm". Från mitten av 1800-talet är det det medicinska paradigmet som förklarar egendomligheten som sjukt beteende i Sverige. Dessa idéer, som först bärs upp av de rationali­serande eliterna, får en successiv spridning till folk i allmänhet.[xxiii]
Den engelske sociologiprofessorn Anthony Giddens, som är inspi­rerad av etnometodologin, lägger stor vikt vid begreppet rutinisering (routinization). Folks "ömsesidiga kunskap" är central för att skapa en upplevelse av ordning i det sociala umgänget. Rutiniseringen blir central i det "strukturerande" som skapar struktursidan hos det sociala handlan­det.[xxiv] Viktigt är att Giddens betonar att rutiniseringen är ett centralt skydd mot upplevelse av ångest.[xxv] Han menar att rutiner, "psychologically linked to the minimizing of unconscious sources of anxiety, is the pre­dominant form of day-to-day social activity ... . In the enactment of rou­tines agents sustain a sense of ontological security."[xxvi] Att ömsesidigt för­verkliga rutiniserade aktiviteter skapar därmed förtroende. Giddens an­vänder således den väsentliga insikten hos etnometodologin, även om Giddens målsättning är att relatera mikroanalyserna till makrostrukturer, dvs hur mikronivån skapar makronivån. Utifrån Giddens resonemang om rutinisering, blir det viktigt att förstå sådana typer av beteenden som motstår de "vanliga" rutiniseringsförsöken.
Hur skall man handskas med den klass av beteenden som inte på ett enkelt sätt låter sig inordnas i de vardagliga tolkningarna? Dessa vardag­liga tolkningar skapar ytterst den ordning som man kan missförstå på olika sätt genom att inte ta hänsyn till att aktörerna själva skapat denna ordning genom sina ömsesidiga tolkningsarbeten. Egendomlighet tillhör den klass av beteenden som inte kan förstås med vardagliga tolkningar. Mentalvårdsdelegationen uttrycker mycket tydligt det moderna "främ­lingskapet" inför egen-domligheter: "Även från samhällets sida ställes numera krav på omhändertagande av personer, som visar egendomlighe­ter och avvikelser från vanligt uppträdande. Grannar, ordningsmakt och socialvårdande organ brukar sörja för att dylika personer uppmärksam­mas, blir undersökta och intagna på sjukhus eller vårdhem" (min kursive­ring).[xxvii] Så uppmärksammades och definierades Jan i Skrolyckas egen­domligheter eller "stolligheter" som just vansinne av samhällets rationali­serande eliter.


Litteratur


Crafoord C: Den möjliga och omöjliga psykiatrin, Stockholm, 1987.

Cronholm B: Från långbad och isolering till farmakoterapi och rehabili­tering, Nordisk medicinhistorisk årsbok 1981, sid 133-150, 1981.

Eriksson B E: Vägen till centralhospitalet - Två studier om den anstalts­bundna sinnessjukvårdens förhistoria i Sverige, Göteborg, 1989.

Festinger L: A Theory of Cognitive Dissonance, Stanford, 1957.

Foucault M: Vansinnets historia under den klassiska epoken, Stockholm, 1973.

Foucault M: Mental illness & psychology, New York 1976

Foucault M: Övervakning och straff, Lund, 1987.

Giddens A: The Constitution of Scociety: Outline of the Theory of Structuration, Cambridge, 1984.

Goffman E: Totala institutioner - Fyra essäer om anstaltslivets sociala villkor, Stockholm, 1973.

Hobbs N: Mental health's third revolution, American Journal of Orthopsychiatry, Vol. 34, sid 822-833, 1964.

Håkansson K: Brott - sjukdom - social kontroll, i Nestius H (red): Behandling som straff, Verdandi debatt nr 51, Stockholm, 1969.

Johannisson K: Medicinens öga, Stockholm, 1990.

Lagerlöf S: Från skilda tider; efterlämnade skrifter (utgivare Nils Afzelius), Stockholm 1943.

Lagerlöf S: Trollmusik, Uppsala Studentbokhandel, 1986.

Lagerlöf S: Kejsarn av Portugallien, Stockholm, 1914.

Lindborg R: René Descartes, Lund, 1980.

Olofsson P-O: Urfantasin och ordningen - Om begäret, det heliga och det moderna samhället, Göteborg, 1987.

Olofsson, P-O: Den avklädda människan, Göteborg, 1991.

Petersson B: "Den farliga underklassen" - Studier i fattigdom och brotts­lighet i 1800-talets Sverige, Umeå, 1983.

Qvarsell R: Två uppsatser om psykiatrins historia, Institutionen för Idéhistoria, Umeå universitet skrift nr 13, 1981.

Scheff T J: Being Mentally Ill - A Sociological Theory, Chicago, 1966.

Sellerberg A-M: Bilder i språket - om alternativa uttryckssätt, Socialmedicinsk tidskrift, nr 9-10, 1990, sid 462-465, 1990.

Sjöström B: Kliniken tar över dårskapen - Om den moderna svenska psykiatrins framväxt, Göteborg, 1992.

SOU 1958:38, Mentalsjukvården; Planering och organisation - Betänkande av mentalsjukvårdsdelegationen, 1958.

Wivel H: Snödrottningen - En bok om Selma Lagerlöf och kärleken, Stockholm, 1988.
[i] Selma Lagerlöf utgår från en autentisk person; hon upphöjer ett värmländskt original, Jan Nilsson, till tragisk symbol. Jan Nilsson förekommer även i novellerna Trollmusik och Monarkmötet, publicerade i Från skilda tider I (1943) respektive Troll och människor (1915). I Trollmusik sägs det om Jan: "Han var egentligen icke galen. Han kunde bara ej låta bli att drömma." Se Wivel H: Snödrottningen - En bok om Selma Lagerlöf och kärleken, Bonniers, Stockholm, 1988, sid 358.
[ii] Wivel H: Snödrottningen - En bok om Selma Lagerlöf och kärleken, Bonniers, Stockholm, 1988, sid 228.
[iii] "Den sjuttonde augusti var en sådan glädjens dag, att man längtade efter den året runt både i Svartsjö och Bro. Och inte bara bland herrskaperna, som fick vara med om all firningen, utan också bland barn och ungdom ute på bondbygden. De strömmade i stora skaror till Lövdala för att se på grannklätt folk och höra på sång och dansmusik." I sin första memoarbok, Mårbacka, beskriver Selma Lagerlöf även den sjuttonde augusti som festens, glädjens och konstens dag i Värmland, ty då är det löjtnant Lagerlöfs födelsedag och Mårbacka befolkas av just glada människor, konstnärer, musiker, sångare och diktare. Här upplever Selma sin första konstnärliga inspiration. Se Wivel H: a a, sid 230-231.
[iv] Med begär menar jag helt enkelt att människan överdriver betydelsen av det hon åtrår. Innan man har uppnått det som man kämpar för att uppnå kan man inbilla sig att det eftersträvansvärda skall ’smaka’ betydligt bättre än vad det gör när man väl får chansen att ’äta’ på riktigt; ’gräset är betydligt grönare på andra sidan ån’. Olofsson P-O; Den avklädda människan, Daidalos, Göteborg, 1991, sid 20. Eller som notbindaren uttrycker det: Kalas i tankarna smakar bäst.
[v] Jag använder mig av begreppet "rationaliserande eliter" när jag syftar på advokater, läkare, präster etc, dvs de som under och efter upplysningen utgjort samhällseliter baserade på utbildning (det framväxande borger­skapet bestod emellertid - förutom av välutbildade eliter - även av framgångsrika näringsidkare). Jag väljer "rationaliserande" i stället för "rationaliserade" för att betona att dessa eliter förhöll sig aktiva under och efter upplysningsrevolutionen. De moderniserade eliterna är bärare av det rationella tänkandet. Härvid blir den medicinska vetenskapen betydelsefull. Om man är "upplyst" är man i behov av medicinen för att förklara egendomliga beteenden. I en upplyst världsbild kom avvikande beteende oftast att endast förklaras på ett sätt (sjukdom förklaras bara på ett sätt), men om man tror på det övernaturliga kan man förklara det avvikande beteendet på en mängd olika sätt och välja det som passar. Freuds teoribyggnad kring sekelskiftet 1900 blev ett intressant tillskott: Komplexiteten i denna teoribyggnad gör att här tillåts en mängd olika tolkningar, vilket påminner om de övernaturliga perspektiven.
[vi] Sjöström B: Kliniken tar över dårskapen - Om den moderna svenska psykiatrins framväxt, Daidalos, Göteborg, 1992. Denna avhandling startade en gång med en undran. Jag undrade över var­för antalet inskrivna patienter i den psykiatriska vården i Sverige under tiden 1860-1960 ökade från 971 till 33 752 intagna. Under denna tid för­dubblades befolkningen i Sverige; från 3,8 millioner till 7,5 millioner.
[vii] Se t ex Hobbs N: Mental health's third revolution, American Journal of Orthopsychiatry, 1964 (34), sid 822-833.
[viii] Hobbs N, a a, sid 823. Denna alternativa psykiatri eller aktualiserades i Sverige dock först på 1960-talet.
Jag menar att denna traditionella periodisering med dess tre revolutioner inte ens stämmer för Sverige (m fl länder). Den freudianska revolutionen i början av 1900-talet hade i Sverige endast en marginell betydelse. Psykoanalysen fick en mera utbredd betydelse först i samband med det tilltagande intresset för de psykoterapeutiska behandlingsteknikerna i och med den öppnare psykiatrins födelse kring 1960-talets mitt (denna utveckling till en ny psykiatri under 1960-talet har beskrivits av Clarence Crafoord: Den möjliga och omöjliga psykiatrin, 1987). Den i amerikansk litteratur anförda freudianska revolutionen skulle jag, i denna traditionella utvecklingsmodell, för svenska förhållanden i stället vilja byta ut mot en andra revolution bestående av psykofarmakologins utveckling i början av 1950-talet. Se Cronholm B: Från långbad och isolering till farmakoterapi och rehabilitering, Nordisk medicinhistorisk årsbok 1981, sid 133-150. Man skulle t o m kunna hävda att freudianismen i och för sig innebar ett ökat inslag av psykologiska faktorer, men att dessa i huvudsak kom att legitimera läkarens dagliga ingrepp i vården. Se Goffman E: Totala institutioner, 1973.
[ix] Dessa fyra modeller är den magisk-demonlogiska, den hippokratiska, den moraliskt religiösa och slutligen den moraliskt profana som representeras av terapin ”moral treatment”. Att anföra dessa fyra olika förklaringsmodeller till vansinne kan förefalla "osociologiskt". En mera grundläggande indelning av vansinnesförklaringar är följande: 1. Ansvarig och 2. Icke-ansvarig för sitt vansinnestillstånd. I moralbrottsperspektivet är då den vansinnige ansvarig. Efter upplysningen blev det ofta problematiskt att upprätthålla en demarkationslinje mellan ansvariga kriminella och oskyldiga psykiskt sjuka. Senare uppstår rättspsykiatrin som en medicinsk specialitet för att försöka upprätthålla denna distinktion.
Det torde vara avgjort omöjligt att finna absoluta "objektiva" gränsdragningar mellan kriminalitet och psykisk sjukdom. Historiskt har det alltså förekommit att allt vansinne identifierats som kriminellt, men det finns även under 1900-talet gott om exempel på psykiatrer som menat att all kriminalitet kan förklaras med psykisk abnormitet. När jag själv är verksam på en psykiatrisk akutavdelning kommer det dagligen upp diskussioner om patienternas "ansvar" respektive "oansvar" för sina tillstånd. I första hand aktualiseras frågan när det gäller missbrukare, men även psykotiska patienter anses emellanåt "ansvariga".
Av skäl som framgår av den fortsatta framställningen har jag valt att inte använda mig av denna mera grundläggande sociologiska dikotomi, utan jag diskuterar utifrån de anförda fyra förklarings­modellerna, som jag fått inspiration till via Roger Qvarsell: Två uppsatser om psykiatrins historia, Institutionen för Idéhistoria, Umeå universitet skrift nr 13, 1981.
[x] Lindborg R: René Descartes, 1980, sid 86 ff.
[xi] "Särskilt viktig /.../ är William Harveys nyligen offetliggjorda upptäckt av blodomloppet. Descartes söker visa att blodomloppet, som gör att näring sprids till kroppens alla delar, sker alltigenom mekaniskt - det behövs inte något sådant som en ’själ’ för att blodet skall cirkulera. Att kroppen är ’levande’ betyder alltså inte, som för aristotelikerna, att den är besjälad, utan det betyder bara att dess delar är så placerade i förhållande till varandra, och så formade, att naturens lagar gör att den helt enkelt fungerar, på alldeles samma sätt som en klocka går, bara urmakaren placerat alla hjulen på ett riktigt sätt." Lindborg R: René Descartes, 1980, sid 87. Descartes förklarade kroppens fysiologiska mekanik med en utgångspunkt om att hjärtat var den varmaste delen av kroppen. Harvey förkastade dock den cartesianska läran om kroppens fysiologi, beroende på att teorin föll på sitt axiom: Hjärtat är inte varmare än andra kroppsdelar, förklarade Harvey. Ibid.
[xii] Descartes förlägger kroppens och själens ömsesidiga påverkan till Corpus pineale, dvs tallkottkörteln. Det viktiga är emellertid att själen, enligt Descartes, som res cogitans är icke-materiell och kan således ej inta en plats i den materiella (res extensa) tallkortkörteln. Utbytet sker i stället med förändringar av körtelns läge (själen kan ändra körtelns läge, liksom förändring av körtelns läge kan påverka själen).
[xiii] Under 1960-talet betonades alltmer att den kriminelle avvikaren skulle vårdas istället för att straffas. Men om man kopplar vård till sjukdom uppstår frågan vilken sjukdom brottslingen skall behandlas för. Än mera intrikat blir problemet när vi talar om politiska brottslingar. Vilken är deras sjukdom? Begreppen "vård" och "behandling" associerar vi till något som den lidande patienten traktar efter. När det gäller kriminalvård är det emellertid inget som brottslingen "önskar" eller begär. Generellt kan sägas att patienterna i mentalvården under den period jag behandlar inte begär den vård de "erbjuds". Såtillvida är mentalvårdspatienten lik brottslingen; vården är påtvingad. Olikheterna är emellertid mest påfallande. Frågan är om t ex inte det straffande draget i fängelset är mindre grymt än det vårdande i de gamla mentalinstitutionerna. Se Håkansson K: Brott - sjukdom - social kontroll, i Nestius H (red): Behandling som straff, 1969, sid 118-122.
[xiv] Foucault M: Övervakning och straff, 1987.
[xv] Irrationell rädsla för att bli "tokig", "galen" eller "vansinnig" är ett välkänt fenomen inom psykiatrin.
[xvi] Eriksson B E: Vägen till centralhospitalet - Två studier om den anstaltsbundna sinnessjukvårdens förhistoria i Sverige, Göteborg, 1989.
[xvii] Se Birgit Peterssons avhandling Den farliga underklassen, 1983.
[xviii] Än idag är det relativt vanligt att skolmedicinen, såväl psykiatrin som somatiken, är förbryllad och handfallen inför "fall" (oftast problematiska psykosomatiska patienter) som inte riktigt stämmer med de medicinska läroböckerna. Patienterna upplever å sin sida skolmedicinen som "abstrakt" och svårbegriplig. Man kan då se det som en protest mot skolmedicinens svårtillgänglighet och oförmåga att "komma till rätta med" vissa patienter, när sjuka istället vänder sig till alternativmedicinen (zonterapi, magnetterapi, kostterapi etc). Alternativmedicinare är ofta ensamma entreprenörer med få kollegiala kontakter (till skillnad mot skolmedicinare) och de arbetar ofta med "konkreta" tekniker och konkret språkbruk när "det onda skall fördrivas". De arbetar i sina metoder oftast med enstaka bevispatienter (oftast en "svår" patient som skolmedicinen ej kunnat bota), medan skolmedicinen i sina vetenskapliga metoder använder "material" (matchade grupper med double blind-test etc). Se Sellerberg A-M: Bilder i språket - om alternativa uttryckssätt, Socialmedicinsk tidskrift, nr 9-10, 1990, sid 462-465. Jag menar att det är en naturlig konsekvens att alternativmedicinens tekniker för tankarna till "magi" hos den i vissa avseende välutbildade och "upplysta" skolmedicinen.
[xix] Se Olofsson P O: Urfantasin och ordningen, 1987, sid 231-232.
[xx] I en tidig uppsats - skriven före Vansinnets historia - berör Foucault detta. Uppsatsen blev senare tillgänglig på engelska; Foucault M: Mental illness & psychology, New York 1976.
[xxi] Johanisson K: Medicinens öga, 1990, sid 33.
[xxii] Scheff menar att samhället förser människorna med ett ordförråd av beteckningar som används för att kategorisera normöverträdelse, t ex "kriminell", "fylleri", "socialfall" etc. Samtliga sådana "bestämningar" härleds från normer och typ av beteende. När normer och beteendebeteckningar uttömts finns det alltid en kvarstående rest av olika slags "överträdelsebeteende" som samhället inte entydigt kan beteckna. Psykiatriska symptom, menar Scheff, är sådana "residual-avvikelser". I alla kulturer finns det en skillnad mellan acceptabla och verkliga "regel-överträdelser". Den restgrupp av avvikelser som som ej låter sig klassificeras blir, enligt Scheff, i det moderna samhället efter upplysningen psykiatri. Scheff förkastar emellertid psykiatrins vetenskapliga klassifikation av residual-avvikelserna och ser psykiatrin i stället som en moralisk "väktare" som bestämmer vilka beteenden som skall "behandlas" respektive uppmuntras. Scheff T J: Being Mentally Ill - A Sociological Theory, Chicago, 1966. Jag menar emellertid att Scheff inte har "gjort upp med" moralparadigmet, vilket däremot etnometodologin har lyckats med.
[xxiii] De moderniserade eliterna är bärare av det rationella tänkandet. Härvid blir den medicinska vetenskapen betydelsefull. Om man är "upplyst" är man i behov av medicinen för att förklara egendomliga beteenden. I en upplyst världsbild kom avvikande beteende oftast att endast förklaras på ett sätt (sjukdom förklaras bara på ett sätt), men om man tror på det övernaturliga kan man förklara det avvikande beteendet på en mängd olika sätt och välja det som passar. Freuds teoribyggnad kring sekelskiftet 1900 blev ett intressant tillskott: Komplexiteten i denna teoribyggnad gör att här tillåts en mängd olika tolkningar, vilket påminner om de övernaturliga perspektiven. När jag talar om eliterna, skriver jag rationaliserande eliterna, då de - välutbildade och framgångsrika i näring - förhöll sig aktiva i upplysningsarbetet.
[xxiv] Giddens A: The Constitution of Society: Outline of the Theory of Structuration, 1984, sid 22.
[xxv] När ett visst "faktum" inte stämmer överens med min etablerade uppfattning eller perspektiv, leder "oförenligheten" till kognitiv dissonans. Jag försöker då eftersträva kognitiv konsonans, dvs jag vill förstå eller, med andra ord, få kunskaper eller idéer att hänga samman. Se Festinger L: A Theory of Cognitive Dissonance, 1957. Psykiatrins historia, dvs historien om att förstå vansinne, kan sägas vara en enda lång strävan efter kognitiv konsonans.
[xxvi] Giddens A: a a, 1984, sid 282 (min kursivering).
[xxvii] SOU 1958:38, sid 112.