Målrationalitet kontra värderationalitet - Omvårdnad

Målrationalitet kontra värderationalitet - Om vård och humanism

När vårdsektorn med krympande resurser genomgår radikala kursändringar uppstår något av ett behov från vårdkollektivet att markera vårdverkligheten som humanistisk. I en artikel i Läkartidningen travesterar Lars Jacobsson, medvetet eller omedvetet, Sartres Existentialismen är en humanism till rubriken Medicinen är en humanism (1). Om Sartre försökte försvara existentialismen mot angrepp från främst marxismen och katolicismen, så synes det mig att Jacobsson i första hand försöker försvara medicinen för anklagelsen att vara "inhuman instrumentalism". Jacobsson artikel skall här ej ventileras, men den kom ej att stå oemotsagd (2).
I traditionell medicinhistoria beskrivs medicinsk verksamhet som just filantropisk eller humanitär. Utifrån detta perspektiv menar man att människan framför allt från och med upplysningen blev mera humanitär och vetenskapligt insiktsfull gentemot sina mindre lyckligt lottade medmänniskor. Med moderna vetenskapliga kunskaper, frikopplade från "det heliga", byggde den upplyste människan bl a sjukvårdsinrättningar för att erbjuda de "utslagna" vård i stället för straff. Sjukvården är emellertid logiskt sett human (ingen sjukvård bedrivs som något "inhumant", utan avsikten är alltid humanitär). Jag utvecklar dessa tankegångar i en avhandling om framväxten av modern svensk psykiatri (3).
Jag skall närmast komplettera Jacobssons artikel med några relevanta funderingar i sammanhanget. Ett konkret exempel får utgöra min utgångspunkt.
Följande tidstypiska program får anses utmärkande för 90-talets sjukvårdsidéer. Jag anger ej från vilken kommun programmet är hämtat men program av "samma skrot och korn" torde återfinnas i varje kommun.

"Inbjudan till seminarium kring målarbete i hemsjukvården.
---
PROGRAM:
- Mål, visioner och ramar.
Socialchef, ordförande samt vice ordförande i socialnämnden.

- Att arbeta med målstyrning för att uppnå resultat i verksamheterna.
Socialchef.

- Att formulera effektmål.
Grupparbeten.

- Hur uppnår vi resultat? Vilka styrinstrument förfogar vi över?
Grupparbeten.

- Att ange produktionsmål.
Grupparbeten.

- Hur går vi vidare?

Deltagare: ca 40 personer. Föreståndare, sjuksköterskor och undersköterskor. ---
VÄLKOMNA!!!
NN
Planeringssekr"
Ovanstående för tankarna till marknadsföring, sjukvårdsindustrier och försäljning av hälsa. Enligt min mening kommer vi dock aldrig att lyckas med att sätta ett pris på hälsa. Rombach har i flera sammanhang visat att målstyrning inte passar den offentliga sektorn (4).
För att försöka förstå ovanstående program skall jag föra ett resonemang kring hur man kan tänkas begripa dagens (humanistiska?) sjukvård inom ramen för vad jag vill kalla en instrumentell världsbild. Med denna term menar jag en systematisering av sådana tänkesätt som möjliggör vad Weber kallat mål-rationellt handlande (5). Med detta begrepp menar Weber ett sådant handlande som på effektivast möjliga vis leder fram till ett på förhand bestämt mål. För att handla på detta sätt blir det alltså viktigt att använda rätt medel eller med ett annat ord: rätt instrument (jämför ovan i programmet: "Vilka styrinstrument förfogar vi över?").
Att detta tänkesätt inte är någon självklarhet visar Webers sociologi med all önskvärd tydlighet. Bl a ser Weber handlingssätt präglade av en magisk föreställningsvärld som ett grundläggande hinder för att det skall kunna utvecklas ett instrumentellt tänkande kring världen. Weber ser det absolut inte som någon självklarhet att det instrumentella handlandet ersätter det magiska, utan han pekar på att det är en speciell transformation av det magiskt-religiösa föreställningsvärlden som bäddar för vad frankfurtskolan kallade det instrumentella förnuftet. Genom bl a sin magifientlighet öppnar kristendomen för att tänka instrumentellt kring världen; kristendomen förlägger ju den andliga världen helt och hållet utanför det jordiska.
Jag uppehåller mig emellertid inte vid Weber utan vill bara poängtera att Weber visar att instrumentellt tänkande inte på något vis är en självklarhet. I Europa börjar det emellertid av olika skäl under 1500- och 1600-talen uppträda aktörer som använder sig av ett instrumentellt sätt att tänka.
Det instrumentella tänkandet är alltså viktigt både för ekonomiska intressen och för en effektiv maktapparat. I och med att det instrumentella tänkandet är effektivt, tvingas alla aktörer som vill "hänga med" att använda sig av detta tänkesätt. I slutändan verkar denna uppfattning helt ha segrat bl a genom att konkurrera ut den magiska tankegången. Ett grundläggande kännetecken på en "normal" människa i det moderna samhället är att man behärskar detta instrumentella tänkande.
Det är detta instrumentella tänkandet som jag menar (tyvärr) också genomsyrat den medicinska praktiken. Detta gör att man således bör förhålla sig skeptisk till schabloner som "Medicinen är en humanism". Edvin Schei menar t ex att läkarutbildningen som en socialisationsprocess är en "hjärntvätt" (6). Detta resonemang tycker jag är något starkt och jag skulle i stället vilja använda en metafor från datorvärlden: medicinsk utbildning handlar om att "formatera" hjärnor för att kunna ta emot ett instrumentellt språk. Även en ny vetenskap som omvårdnadsforskningen kännetecknas av "instrumentalism" (7). "Omvårdnadsprocesserna" med bl a omvårdnadsdiagnoser har underställts det mål-rationella paradigmet och omvårdnad har blivit en instrumentell vetenskap som motverkar dess egentliga immanenta humanism. Vårdskolor och vårdutvecklings­avdelningar mörklägger istället för kartlägger human omvårdnad med bl a fördummande enkäter (8). En annan form av handlande (väsensskilt från det instrumentella målorienterade handlandet) anförde Weber som det värde­orienterade handlandet, som styrs av trohet mot ideal, hederskodex etc (3). Traditionellt anses intuition som något kvinnligt, medan mannen är den kalkylerande eller beräknande. Istället för intuition skulle jag vilja använda begreppet omvårdnadsrationellt som specifikt kvinnligt. Denna omvårdnadsrationalitet är vad Weber kallar för värdeorienterat handlande och för att förstå denna handlingsform, som kvinnor socialiseras till, är vi tvingade att använda kvalitativa metoder för att uppnå en någorlunda validitet; de traditionella medicinska instrumentella metoderna är invalida. Dessa kvalitativa metoder återfinns i omvårdnadskurser, men de har haft en obetydlig genomslagskraft i omvårdnadsforskningen. Kanske beror detta på att den traditionella medicinen och vårdhögskolornas ledning består av "instrumentellt tänkande" som närmast frossar i målrationellt handlande (9). Och kanske det är så att vård och hälsa prissätts i ett sant målrationellt handlande i 90-talets Sverige och att den värderationella humanismen går förlorad i "privatiseringskarusellen".
Anförd litteratur:

1. Jacobsson L. Medicinen är en humanism. Läkartidningen, 1992; 89: 1439-40.

2. Rothstein Stenram I. Kan vårdens verklighet bli humanistisk? Läkartidningen, 1992; 89: 2490.

3. Sjöström B. Kliniken tar över dårskapen - Om framväxten av modern svensk psykiatri. Göteborg: Daidalos, 1992.

4. Rombach B. Det går inte att styra med mål!. Lund: Studentlitteratur, 1991.

5. Weber M. Ekonomi och samhälle - Förståendesociologins grunder 1. Lund: Argos, 1983.

6. Schei E. Medisin og hjernevask. Nordisk Medicin 1992; 107; 62-64.

7. Lund U, Söder M, Waerness K. Omvårdnadsteorier - några kritiska synpunkter. Socialmedicinsk tidskrift 1988; 65; 102-118.

8. Rombach B. Kvalitet i offentlig sektor - Att mäta och förbättra kvaliteten i landstingets verksamhet. Stockholm: Norstedts, 1990.

9. Carnebro Y: Vi ska forma vårt eget yrke - inte manliga akademiker! Vårdfacket nr 8/1992; 16; 27.