Om hospitalisering

Om hospitalisering och den moderna svenska psykiatrins framväxt

Jag började ett avhandlingsarbete en gång med en undran över var­för antalet inskrivna patienter i den psykiatriska vården i Sverige under tiden 1860-1960 ökade från 971 till 33 752 intagna (1). Under denna tid för­dubblades befolkningen i Sverige; från 3,8 millioner till 7,5 millioner.

Jag ville undersöka framväxten av modern svensk psykiatri. För att förstå denna framväxt gjordes i denna avhandling en deskriptiv analys som för det första bestod av en närbeskrivning av organisationens tillväxt. Denna närbeskrivning, som bl a behandlar hospitalets rutiner, vårdansat­ser, behandlingar, effekter av vården etc, födde fler frågor och i avslut­ningskapitlet anfördes ett nytt sätt att se och förstå expansionen och framväxten av moderns svensk psykiatri. Bl a anfördes en patient som vårdats mer än 50 år genom att återge journalen i dess helhet. För det an­dra kompletterades "underifrånperspektivet" med ett "ovanifrånper­spektiv", där organisationen deskriptivt studerades, t ex lagar och stadgor som styrt verksamheten.

Ett antal olika perspektiv har i historien förklarat vansinne: För det första en magisk-demonologisk modell där den sjuke förstås som besatt av något för honom främmande. För det andra kan vansinne förklaras i ett medi­cinskt-biologiskt perspektiv där kropp och själrelationen är problematisk. Efter Descartes skapas emellertid förutsättningar för en renodlad meka­nisk-materialistisk syn på sjukdom. I såväl den magisk-demonologiska som den medicinsk-biologiska perspektivet är den galne oskyldig till sin sjukdom. I det tredje perspektivet, där den vansinnige anses ha begått ett moraliskt brott mot gudomen, är alltså den sjuke ansvarig för sitt till­stånd. Det fjärde perspektivet anknyter till det tredje, men här anses vansinne bero på ett moraliskt brott mot den förnuftsgrundade ordningen. Platon utgör en utgångspunkt för mig när detta perspektiv be­skrivs. Perspektivet sätts i relation till en i tid och rum avgränsad sjuk­dom, Predikosjukan i Småland 1841-42.

När jag påbörjade avhandlingsarbetet omfattades jag av en teoretisk för­förståelse; jag menade att psykiatrins expansion kunde förklaras med att fattiga utslagna kontrollerades på hospital. Detta i sin tur berodde på de omställningar samhället genomgick i och med övergången från agrar till industriell ekonomi. Datan som insamlats talade dock emot dessa teorier. Dessa teorier måste överges liksom även andra förklaringar, såsom t ex in­ommedicinska förklaringar (dvs att medicinska upptäckter kunde för­klara expansionen), filantropiska och humanitära motiv (dvs att ök­ningen av patienter kunde förklaras av medicinens barmhärtighetsmotiv), professio­naliseringstesen (dvs att tillkomsten av nya professioner skulle förklara expansionen), psykiatrisk intervention för att göra sinnessjuka arbetsföra etc. Istället fann jag ett antal "motkrafter" som talade mot en expansion; t ex räckte byggnader och organisationen ej till, beslut fattades om ned­dragning av antalet platser, alla patienter lades in mot sin vilja fram till 1931, disciplinen psykiatri var impopulär inom medicinen, det fanns en opinion mot sinnessjukvården från en skeptisk allmänhet etc.

Jag måste alltså försöka finna en annan förklaring. En viktig iakttagelse var därvid det faktum att expansionen började samtidigt som medicinen (psykiatrin) definitivt "tar över" vården av dårar kring 1850. Intagningarna och behandlingarna på hospitalen sker nu med en medi­cinsk legitimitet. Efter revolutionen 1789 skapades förutsättningar för Philippe Pinel (som symbolfigur) att förklara dårarna som sjuka och på­börja behandling. Vid sekelskiftet 1800 förstås dårarna ej längre som djuriska utan istället sjuka p g a att de ej kunde handskas med sina pas­sioner ("moraliskt passionsbrott"). Man såg optimistiskt på behandlingen "moral treatment", en blandning av fostran och vänlighet och som liknar 1960-talets miljöterapi. Först vid 1850-talet blir dårarna sjuka i modern mening (ett brott som Foucault tenderar att förbise i Vansinnets historia).

För att kunna förklara expansionen har jag använt mig av ett etnometodo­logiskt perspektiv. Obegripliga regelbrott i vardagens mikrosociala pro­cesser börjar med den nya tidens inbrott förstås som sjukt vansinne. De rationaliserande eliterna (dvs de välutbildade eliterna) är de initiala bärarna av denna, kulturellt bestämda, kunskap.

Detta systematiska skriftbaserade vetande raderar successivt ut det folk­liga övernaturliga, icke skriftbaserade, tolkningsarbetet. Den skriftbase­rade medicinska vetenskapen inmutar och definierar successivt vansinnet och skapar även ett "behov" av medicinska förklaringar. Hospitalen blev en tragisk självgenererande verksamhet med fler och fler offer som an­passade sig till den moraliska fostrande disciplineringen som ägde rum på hospitalen under medicinsk legitimitet. Medan de olika medicinska terapi­erna misslyckades, så lyckades man faktiskt med den moraliska fostran (som var något helt annat än "moral treatment" som praktiserades under tidigt 1800-tal då patienterna vårdades med en moralisk legitimitet). I predikosjukan, som anförts i avhandlingen, markeras tydligt hur de folk­liga övernaturliga förklaringarna ersätts av medicinska vetenskapliga förklaringar. Prästen Johan Pontén gav symboliskt nog ut en skrift där han tolkar predikoattackerna som uttryck för psykisk sjukdom. Det irra­tionella eller egendomliga beteendet kunde således tolkas ur ett systemat­iskt skriftbaserat vetande. Folket försökte naturligtvis förstå predikoat­tackerna med hjälp av den etablerade religiösa kunskapen. Man kan säga att folket försökte tackla den kognitiva dissonansen, som uppstod när per­soner i omgivningen uppträdde egen–domligt, i ett religiöst perspektiv. Prästen Pontén tolkade emellertid de obegripliga predikoattackerna me­dicinskt. Man kan således tala om den abdikerande prästen och att den moderna vetenskapen intar, i det framväxande moderna samhället, reli­gionens plats.

Min egen subjektiva bedömning om denna avhandling är att det handlar om ett gediget (detektiv)arbete. Resultaten är dock sådana att de vid en första anblick kan verka besvärande för medicinsk vetenskap, men en noggrannare tolkning av resultaten bör leda till en mindre dyster tolkning. Nu är det så att man kan skriva medicinhistoria som låter som ljuv musik i öronen på medicinska vetenskapens apologeter och man kan hävda att medicinarna själv ägnat sig åt en sådan historieskrivning, dvs medicinens historia blir här en historia om hur en serie hjältar avlöst varandra och fört fram den medicinska vetenskapen till dagens position utan slitningar, misshälligheter eller gnissel inom ”leden”. Debatten i Läkartidningen för cirka ett år sedan om mentalsjukhusens roll är just ett exempel på motsatsen (se Läkartidningen nr 39/95, 47/95 och 49/95). Lars Petersson vill med sitt debattinlägg skapa någon form av kognitiv konsonans på ett psykiatrins dissonans­problem: den ”stora inspärrningen” på dårhus/hospital/sinnes­sjukhus/mentalsjukhus (namnförändringar: 1858, 1931 och 1958) under tiden 1860-1960. Han vill i efterhand finna en legitimitet för hospitaliseringens praktik (2).

I min betygsnämnd ingick en medicinare och det förelåg naturligtvis en avgörande risk att denne skulle underkänna avhandlingen på grund av ”störande” resultat, vilket han också gjorde. Som forskare får man i ett forskarsamhälle inte presentera vilka resultat som helst. Kontroverser inom medicinsk forskning har varit och är vanliga och för en beskrivning av en aktuell medicinsk kontrovers refereras till Brante och Norman (3). I sådana här kontoverser kan man se hur försvar av den egna föreställningen ofta går över i ”känslo­laddad” kritik av mot­ståndarens ”egenskaper” (som t ex kritik av ”socialisten” Foucault och ”profithungrige” Szasz i Peterssons artikel - referens 2). Atypiskt i den aktuella kontroversen om av­hospitaliseringen är att Läkartidningen överhuvudtaget publicerar in­lägget från Håkansson och Topor (Läkartidningen nr 47/95). I en ”flerparadigmatisk” debatt brukar olika tidsskrifter renodla ”ideologin” och vara sina anhängare ”trogna”.

Håkansson/Topors debattinlägg är naturligtvis inte fri från känslor och sakfel. Under 1950-talet minskade t ex antalet patienter på sinnessjuk­husen sett som en relativ andel av befolkning. I absoluta tal ökade antalet patienter, men detta var alltså under 1950-talet en effekt av befolknings­tillväxt (se 1: 226-27). Ändå är det så att introduktionen av moderna psykofarmaka och avhospitaliseringen i Sverige sannolikt är en co­incidens och inget kausalt förhållande (internationella studier tyder på detta) (4).

Petersson hävdar i sin replik (Läkartidningen 49/96) att ”patienter är inga filosofisk begrepp”. Tyvärr, skulle jag vilja tillägga, är det så att medicinen är alltför fri från filosofiska överväganden. Häri ligger problemet. Under tidigt 1900-tal avskaffades i läkarutbildningen den s k ”medikofil”, dvs att utbildningen inleddes med filosofisk översiktskurs. Blivande sjuksköterskor får idag en hyfsad dos omvårdnadsfilosofi implicit och explicit i sin utbildning och kanske borde även blivande läkare tränas att tänka mångdimensionellt.

Mera problematiskt är det att dåligt initierade beteendeforskare nu uppträder på forsk­nings­arenan och gör gemensam sak med skolmedicinen och försvarar institutionali­seringen. Man menar att patienter helt enkelt har det bättre på institution än som ”fria” deltagare i samhället. Jag följer f n en grupp kriminellt belastade psykiskt sjuka vid avdelning 66, Regionkliniken, Sigfridsområdet i Växjö. Patienterna i denna grupp kännetecknas av att de är dömda för våldsbrott och har sammanlagt mycket långa vårdtider i rättspsykiatrisk vård (en av dem har t ex vårdats i 17 år). Ingen av dem har avvikit från den slutna vården. När jag gjort fortlöpande intervjuer med dessa patienter är det förvånande att samtliga fortfarande vill bort från institutionsboendet. Den relativt nya avdelning 66 har bl a som uppgift att mycket långsamt och noggrant försöka skapa förutsättningar för dessa patienter att återgå till eget boende och socialiseras. Jag vill betona att det är en socia­lisations­terapi och inte en re-socialisation då de aktuella patienterna knappast kan anses tidigare i livet nått en tillfredsställande social eller samhällelig anpassning.

Belfrage har studerat kriminalitet och mortalitet bland en grupp tidigare vårdade mental­patienter vid Sundby sjukhus (5). Resultaten av denna undersökning visar att en stor andel har avlidit (38 %) varav 19 % genom självmord. I kohorten fann han en förhöjd kriminalitet, även om brottsligheten är förhållandevis lindrig. Belfrage har vidare i ett personligt meddelande till mig hävdat att ”de som under längre tid varit tvångsom­händertagna har fler och sundare vänner, bättre somatisk och psykisk hälsa, deltar oftare i fritidsaktiviteter och har en mer stabil ‘boendesituation’”. Här uttrycks sannerligen en apologi till institutionen. En sträng läsning av Goffman och Grunewald ger information om motsatsen: institutioner är en omöjlighet. I min egen forskning har jag funnit att institutionell vård vid psykisk sjukdom endast kan försvaras och legitimeras när patienterna är akut psykotiska. Då kan en lugn och skyddad miljö vara försvarbart. I övrigt är den skadlig: istället för att etablera relationer med vänner försjunker patienterna till autistiska stadier, den psykiska hälsan blir urusel, patienterna passiviseras och boendesituationen är stabil, men makaber. Belfrage har tydligen inte sett biverkningarna av hospitalisering. Däremot kan man förvänta sig mer än en 38 procentig mortalitet när dessa institutionsskadade människo­spillror slängs ut från hospitalen och lämnas ensamma. Det är otroligt grymt att behandla en patient med en inledande 30-årig hospitaliseringsfas och därpå ”skriva ut” patienten utan en intensiv uppföljning av öppenvården. Men så har skett i Sverige och övriga väst­världen.

Belfrage lever i en skyddad värld - långtifrån vårdvardagens praktik - och ”forskar fram” data som tillfredsställer skol­medicinen. En diametral uppfattning levereras av en forskare som levt tillsammans med patienterna - Bengt Svensson - och som studerat varför narko­maner knarkar. Jag avslutar med några reflektioner Svensson gör om sin avhandling:

Jag har sökt svaret ”där ute”, i deras vardagsliv och inte i deras patologi eller i vårdens brister och förtjänster. Jag har försökt visa att det finns rimliga förklaringar till att narkomanerna stannar i de narkomana världarna utan att man behöver ta till psykologiska etiketter som att de är impuls­styrda, självdestruktiva eller tidigt störda. Min studie visar på de betingelser som möter informanterna. Den visar på de relativa fördelar som deras knark­liv kan ha och de brister som det alternativa, ”vanliga” livet ofta för med sig. De håller inte till godo med en marginaltillvaro i fattigdom och ensamhet. Så uselt är inte deras vardagsliv som narkomaner. Så torftigt och glädjelöst är det inte. Narkomanerna har sina skäl att stanna kvar. Visser­ligen innebär knarklivet elände, svek, bristande solidaritet, sjukdom, lidande och död, men det har också andra inslag - socialiteten, händelse­rikedomen, de korta perspektiven. det-ordnar-sig-alltid inställningen, känslan av kompetens, sysselsättningen i form av kriminella försörj­ningsformer, drogernas artificiella välbehag. Det kan ställas mot det som ofta är det vanliga livets alternativ för dem - ensamhet, arbetslöshet, fattigdom, sysslolöshet, upplevelsen av att vara överflödig. Om man tar hänsyn till informanternas personliga förhållanden och den miljö där de lever tycks de handla rationellt i ungefär samma utsträckning som vi andra gör. (6)

Det här var ett helt annat perspektiv än det belfragska försvarandet av institutionens disciplinerande funktion. Jag medger att institutioner behövs, men personalen borde läsa Goffmans ”Totala institutioner” åtminstone en gång i halvåret. En vettig ordination och dosering även till skolmedicinens forskningscharlataner.

Litteratur
1. Sjöström B. Kliniken tar över dårskapen - Om den moderna svenska psykiatrins framväxt. Göteborg: Daidalos, 1992.
2.Petersson L: Forna mentalsjukhuset bättre än sitt rykte, Läkartidningen (92), nr 39/1995:3547-3549.
3. Brante T, Norman H. Epidemisk masspsykos eller reell risk? En sociologisk studie av kontroversen kring elöverkänslighet. Stockholm/Ste­hag: Symposion, 1995.
4. Warner R. Recovery from schizophrenia - psychiatry and political economy. London: Routledge and Kegan Paul, 1985.
5. Belfrage H: Criminality and mortality among a cohort of former mental patients in Sweden, Nord J Psychiatry, (48), nr 5/1994:343-347.
6. Svensson B: Först disputation och sedan ...?, Forsa-Bulletinen - Medlemstidning utgiven av Riksförbundet för Forskning i Socialt arbete, nr 2/1996.

Bengt Sjöström