Nosologi och fantasi
Om vi gör ett nosologiskt (sjukdomsklassificerande) schema över skalan frisk till psykos i den psykiatriska grammatiken, får vi följande indelning:

• frisk, normal eller vuxen

• neuros

• narcissistisk personlighetsstörning

• borderline personality state

• psykos

Denna indelning gör Almgren & Nordgren. De fyra variablerna de studerar är funktionsnivå, farosituation, försvarsmekanismer och terapi. När det gäller narcissisten fungerar han (det är oftast en han) efter lustprincipen, han ser en fara i att bli bestraffad (”kastrationsångest” enligt psykoanalytisk terminologi). Hans försvar är externalisering, dvs. han förlägger orsaken till sin tilltrasslade värld utanför sig själv; t.ex. ”samhällets fel”, psykiatrins fel etc. eller helt enkelt utagerar. Författarna föreslår som terapi desillusionering. Denna – tror jag – kan fungera på kort sikt. På längre sikt får man nog tänka sig en omgestaltning av personligheten, vilket i tid tar flera decennier (varför den oftast misslyckas).

Jag vill betona att ”borderline” är ett tillstånd mellan narcissism och psykos och inte mellan neuros och psykos som ofta anges i populariserade läroböcker i psykiatri,

En femte variabel skall här anföras. Det är vårt förhållande till fantasin. Den vuxne eller normale har inga som helst problem med att hålla isär verklighet och fantasi. Vi fantiserar och dagdrömmer (eskapism) alltid. Han eller hon kan tycka det är ganska trevligt att fantisera eller drömma. Det är emellertid ett otroligt avstånd mellan vad vi fantiserar om och tänker å ena sidan och vad vi egentligen säger och handlar å andra sidan. Tar vi den andra ytterligheten – psykotikern – är fantasin för honom eller henne lika med verkligheten. Fantasin är alltså lika med verkligheten. Det är därför psykotikerns upplevelser blir så bisarra. Fantiserar han om att en organisation förföljer honom är denna fantasi sann eller verklig. Om vi ”normala” skulle ge uttryck för vad vi tänker och fantiserar i uttalanden och handlingar, skulle vi snabbt bli fall för psykiatrin. Forskning har visat att mycket av vårt fantasiliv berör det sexuella, men de absolut flesta av oss kan hålla isär tankar och verbalt språk/handlingar. För de som inte kan hålla tillbaks tankarna, utan uttrycker obscent språk, har vi en diagnos: Tourettes syndrom.

Hos neurotikern är fantasin mera av farhågetyp; ”tänk om jag glömt stänga spisen”, ”tänk om det ligger ett barn bakom bilen nu när jag skall backa…”. Neurotikern kan gå ur bilen och konstatera att där inte finns något barn bakom bilen, men genast efter hon satt sig bakom ratten återkommer fantasin. Hon är ”slav” under sina ”tänk om …” fantasier. Hon vet därtill att dessa fantasier är orimliga, men hon kan inte frigöra sig från fantasin.

Så är det t.ex. med studenten som inte vill gå på föreläsningar vid universitetet pga. att han är rädd för att han skall resa sig upp och skrika ”bög” till föreläsaren. Den normale med liknande fantasi, skrattar åt sin fantasi och går på föreläsningarna. Men neurotikern är rädd för sina fantasier. Man kan alltså säga att neurotikern är ”slav” under sina fantasier. Hon måste tänka i speciella banor, annars händer det något (obsessioner) eller fantiserar hon om att hon måste utföra vissa ritualer för att det inte skall hända något hemskt (kompulsioner). Dessa kompulsiva-obsessiva neurotiker kännetecknas alltså för det första att de med sitt förstånd förstår att fantasierna styr deras handlande. För det andra föreligger ingen risk för impulsgenombrott (de skriker aldrig ”bög” åt föreläsaren, de släpper aldrig sitt barn eller skadar det på annat vis, etc.) Det är nämligen vanligt att nyförlösta under en initial trötthetsperiod fantiserar: ”tänk om jag släpper mitt spädbarn från balkongen”. Eller: ”tänk om jag skadar mitt barn med en vass kniv eller sax…”. Det senare tillståndet heter aichmofobi (ångest för vassa föremål) och brukar leda till att mamman låser in alla vassa föremål för att förhindra ett impulsgenombrott, som det dock inte är någon risk för. Den nyförlösta trötta mamman kanske har ett skrikigt barn, en man som inte engagerar sig, en generell trötthet och det hela leder till en medveten eller omedveten aggressivitet. Kulturen säger dock att en nyförlöst mamma skall vara glad och nöjd, varför mamman i det aktuella fallet objektsförskjuter (försvarsmekanism) aggressiviteten till vassa föremål. Det är knivar och saxar som är farliga – inte jag. Om denna mamma av en psykiater får höra om att fantasin är vanlig och att det inte föreligger någon risk för impulsgenombrott (dvs. att hon skadar sitt barn), tar det hela en gynnsam vändning och mamman slipper de besvärande farhågefantasierna.

Vi får här en demarkationslinje mellan psykos och neuros. Psykotikern fantiserar och denna fantasi är hans verklighet. Risk för impulsgenombrott föreligger. Neurotikern däremot vet att hennes fantasier är av farhågetyp. Det är emellertid just fantasier som gör henne till ”slav” under fantasierna (hon måste kontrollera och vidtaga försiktighetsåtgärder hur galna de än tycks vara). När jag var ung sjukskötare kom jag i kontakt med en kvinna som sökte akutmottagningen av det enkla skälet att hon kände behov (fantasier) av att knäa pensionärerna i ”häcken” i den lokala ICA-affären. Dynamiken var enkel: i den kvarterbutik på Fredriksdal i Helsingborg där hon brukade handla, låg också i närheten ett pensionärshem. Kvinnan retade helt enkelt sig på att pensionärerna tog lång tid på sig när de handlade och skulle betala. Hos denna neurotiska kvinna dök då upp en aggressiv fantasi om att hon ville ”knäa åldringarna i häcken” och genast förelåg farhågeneuros. Risk för impulsgenombrott förelåg inte.

Psykopaten ser verkligheten från en fantasinivå. Lustprincipen gör att han fantiserar för honom i just lustfantasier. Då det även föreligger stor risk för impulsgenombrott, kan svåra kriminella handlingar bli verklighet, såsom t.ex. en våldtäkt. Även mindre allvarliga kriminella handlingar hör till bilden, t.ex. drar sig inte psykopaten för att ta taxi utan att ha pengar. Psykopaten som styrs av sina lustfyllda fantasier, blir naturligtvis lätt antisocial – därav antisocial personlighet. Å andra sidan har han ångest för olust, t.ex. ”torska”, dvs. åka fast och institutionsbehandlas – därav den s.k. kastrationsångesten eller ångest för ett monotont liv innanför fyra väggar, dvs. bestraffning tål psykopaten minst av allt. Institutionslivet kan dock på kemisk väg göras relativt lustfyllt – man tar helt enkelt in narkotika på institutionen. Missbruk är överhuvudtaget överrepresenterat bland psykopater.

Slutligen borderline personligheten har helt enkelt sammanfattningsvis svårt att skilja på vad som är fantasi och vad som är verklighet. Emellanåt fungerar borderline personligheten på en psykopatnivå och beter sig då med psykopatiska symptom. Vid andra tillfällen kan borderline personligheten försämras och fungerar då på en psykotisk nivå. Borderline personligheten är kanske psykiatrins mest problematiska uppgift att behandla.